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病危通知书

亲属：

患者 性别 年龄 床号 病案号

诊断为

现在我院住院治疗，虽经积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。

尽管如此，我们仍会积极救治，请予以理解与配合，如您还有其他要求请在接到“病危通知书”后立即告诉我科。

医师签名：

日期： 年 月 日 时 分

亲属签名：

亲属与患者的关系：

身份证号码：

日期：年 月 日 时 分

医院 科

（本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份）

以下为关联文档：

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