[颈内静脉置管血透68例的护理体会]血液透析是治疗肾功能衰竭的重要手段，静脉穿 刺则是血透操作中的关键环节。颈内静脉穿刺留置双腔导管是常用的穿刺方法之一。我们总结了68例颈内静脉置管行血液透析患者的护...+阅读
术前护理
(1)心理护理：由于危重患者无行为能力，家属对深静脉置管术缺乏了解，较难取得配合。因此，护士必须热情、主动，耐心细致地进行讲解，讲解置管的必要性和重要性，以消除家属的紧张和恐惧心理，配合医护人员完成操作过程。同时说明在穿刺过程中及术后有可能出现的并发症，让患者及家属做出选择。
（2）在患者或家属同意做深静脉穿刺置管术的基础上，请他们在《深静脉穿刺置管术协议书》上签字，使我们的护理工作做到有据可查，为深静脉穿刺的必要性、合理性提供依据。
（3）用物准备：深静脉穿刺包1个、1%利多卡因5 ml、肝素稀释液（浓度为25 u/ml），无菌手套2副，无菌纱布，消毒用碘伏、棉签等，3 M透明敷贴、肝素帽、5 ml注射器。
（4）协助患者按穿刺要求取正确卧位，是保证穿刺成功的重要因素。 术中护理
（1）熟悉穿刺置管部位静脉的解剖和走行方向，严格执行无菌技术操作 ，穿刺部位用碘伏消毒，避免在同一部位反复多次穿刺，以防医源性感染的发生。
（2）严密观察病情变化：术中尽量给予关心、体贴及耐心细致地解释、指导。对个别躁动不安的要约束四肢，必要时可适当地应用小剂量镇静剂。
（3）置管成功后见回血，证实部位正确后接上肝素帽，方可按输液导管输液，导管固定稳妥后，并要标上置管刻度，一般为14~18 cm。 术后护理 4.1 固定与消毒 用无菌透明贴膜或用BD无菌贴膜外固定，可有效防止导管移位，扭曲、受压及脱出，使患者活动感到便利，同时要避免因患者翻身或不自主动作导致管道接头脱落。注意观察穿刺点局部皮肤有无红、肿、热、痛、渗血及脓性分泌物等炎性反应，穿刺点定时消毒，无菌敷料隔日更换一次，夏季或高热多汗患者需每日更换，若被污染立即更换，同时用碘伏或75%酒精消毒穿刺点周围皮肤，要注意局部保护。 4.2 预防气栓 空气栓塞是一种严重并发症，可以立即引起死亡，常发生于静脉压较低、输液时液体输完或导管接头脱落时。因此，一定要及时更换液体，并仔细检查输液系统的各个连接点，进行必要的妥善固定，使其不漏气、不易脱落〔3〕。在更换输液导管时应先关闭静脉留置管，确保导管各连接完善并无漏气现象后，再打开导管的阻断阀。 4.3 导管的护理 对静脉输液管道，24 h要更换，观察液体滴注是否通畅，导管有否扭曲、受压，连接有无漏液现象，进针部有无皮下水肿、疼痛。对接头处使用的三通阀或肝素帽，发现松动或脱落，立即去除，严格消毒后更换新的三通阀或肝素帽。对接头处的各项操作如进行输液、给药及输液泵衔接操作时，严格遵守无菌操作，防止医源性感染发生。对输注静脉高营养液患者，输液过程中，加强巡视，输注完毕后，用生理盐水冲洗管腔或重新更换新的输液管后，再输入其他液体。 4.4 监测中心静脉压 利用深静脉置管监测中心静脉压时，特别加强患者及家属的心理护理，增强心理的安全感。较长时间监测CVP时，应每24 h用生理盐水配置的稀肝素液5 ml(30 u)冲洗导管，以保持测压系统通畅和减少感染发生率。 4.5 深静脉置管的重要性 深静脉置管是血透患者的生命线，应该专管专用，透析期间不要用导管输液、采血，注意防止交叉感染及血行感染，延长使用时间，血透结束后，先将双腔导管内血液用生理盐水每侧10 ml快速冲净，再用肝素盐水正压封管，下次在透前将保留的肝素盐水抽出。 4.6 治疗结束决定拔除导管时，先消毒局部皮肤，拔出导管，再消毒局部，用无菌纱布压迫穿刺点约5 min，防止发生血肿，并覆盖无菌敷料，以保护局部，防止感染，必要时剪下导管末端送检。
股静脉置管的具体步骤是什么
(1) 具体操作方法 1） 腹股沟穿刺处常规备皮。 2） 体位：患者仰卧位，屈膝、大腿外旋外展45。，心衰等不能平卧患者可采用半坐位。 3） 穿刺点选择腹股沟韧带下2 ~ 3cm，股动脉内侧0• 5〜lcm处。 4） 其余操作步骤同颈内静脉置管。
（2） 注意事项 1） 如血管条件差，术前触摸不到股动脉，可做血管超声检查或在超声引导下操作。 2） 预冲导管时应注意避免混入气泡。
3） 如定位欠清晰或术者欠熟练，可先予5ml注射器探查血管。 4） 扩皮器扩皮时，动作应轻柔，避免压折导丝。 5） 插导管前注意留在体外的导丝长度应长于导管，沿导丝插管时应及时打开静脉夹，使 导丝露出。 6） —般股静脉临时导管的长度至少应在19crr^ 7） 由于股静脉影响患者活动，易感染，不建议长时间使用。 161。 锁骨下静脉置管的具体步骤是什么 由于该方法合并症严重，一般不推荐应用。
（1） 具体操作方法 1） 锁骨下径路：①体位•。上肢垂于体侧并略外展，头低足高15°，肩后垫小枕（背屈），使锁 肋间隙张开，头转向对侧。②穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下l。〇cm。③皮肤消 毒：按胸部手术要求消毒皮肤上至发际，下及全胸与上臂，铺洞巾。 ④穿刺：先用0。5%〜1% 利多卡因作穿刺点局麻；右手持连接注射器的穿刺针，保持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端 的后上缘进针；针干与皮肤表面呈25°〜30°，进针3〜5cm。
余步骤同前所述。 2） 锁骨上径路：①体位：肩部垫小枕、头转向对侧、暴露锁骨上窝。 ②穿刺点定位：胸锁 乳突肌锁骨头外侧缘，锁骨上约1。0cm。③穿刺：针干与锁骨或矢状切面呈45°角，在冠状面针 干呈水平或略前偏15°，朝向胸锁关节进针1。 5〜2。 0cm。余同前。
（2） 注意事项 1） 尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘。
2） 扩张器扩皮时不宜进入过深，一般以2〜3cm为宜，以免损伤血管。 3） 锁骨下静脉与颈内静脉成角较大，甚至接近直线，因而导丝容易进入头部颈内静脉。 此时如患者感觉到同侧颈部或耳部不适，应退出导丝5〜10cm，再轻柔地重新插入。 4） 如有条件，可超声引导插管，增加成功率。
（3） 并发症及处理 1） 血气胸：是锁骨下静脉穿刺较常见的并发症，穿刺时尽量避免刺破胸膜，一旦出现，应 立即拔出导管，严重者应行胸腔引流。
2） 上腔静脉或右心房穿孔、纵隔出血、心脏压塞：与解剖变异，导管质地较硬、不光滑，扩 张器进人过深有关。 3） 心律失常。 4） 胸导管损伤：胸导管汇入左锁骨下静脉与颈内静脉连接处，在左锁骨下静脉插管时偶 可引起乳糜胸或淋巴瘘，有时可见乳状液体从穿刺部位漏出。 5） 锁骨下静脉狭窄：属于远期并发症，发生率高且临床意义大。
常因锁骨下静脉内膜增 生肥厚和（或）血栓形成所致，轻度狭窄者症状不明显，但如在该侧上肢建立动静脉内瘘后，由 于静脉回流量增加，可出现上肢不同程度的水肿。 而重者可直接引起上肢水肿。一旦发生，考 虑将内瘘结扎或应用球囊扩张、放入支架治疗。 。
简述CVP监测时的护理要点
深静脉置管术由于保留时间长、操作简便、输液种类广泛、导管弹性好，以及能在短时间内建立安全、迅速、可靠的血管通路，所以在临床输血、补液、完全胃肠外营养（TPN）、中心静脉压监测（CVP）、危重患者抢救等方面被广泛应用，并且在血液透析、化疗、排除体腔积液等方面取得了良好效果，现就其临床应用及护理要点综述如下。 1 临床应用 1.1 输液补血 由于其具有快速、有效的特点，同时能减轻因反复穿刺而带来的痛苦，减少了护士工作量，提高了护理工作效率，特别是采用多腔静脉插管，一次建立多路静脉通路，管腔分割，有利于不同成分液体同时输入，避免了药物配伍禁忌。 1.2 肿瘤患者化疗 大剂量多药物综合化疗应用及反复多次穿刺直接刺激血管而发生静脉炎、药物外渗，对肿瘤患者采用深静脉置管输入化疗药物，减轻了化疗药物对血管的刺激，使静脉炎及渗漏的发生率降低，保证了化疗的顺利实施。
1.3 完全胃肠外营养（TPN） 深静脉置管与周围静脉穿刺比较可输入高浓度葡萄糖、氨基酸、脂肪乳，具有留置时间长、输注速度快、减少静脉炎发生等优点。 1.4 中心静脉压监测（CVP） CVP是判断患者血容量及右心房功能的重要指标，在容量输注过程中，CVP可作为判断心脏对液体负荷的安全指标，在临床工作中，常依据动脉压高低、脉压大小、尿量以及临床症状、体征，结合CVP变化对病情做出判断，以采取相应措施。 1.5 建立临时、永久快速血透通路 慢性肾衰竭患者因组织间水肿，外围静脉穿刺困难，采用深静脉留置双腔导管方 法，能有效建立临时危症透析通路，具有血流充分、操作方便、易于固定、并发症少等优点，是常用安全有效的紧急通路。 1.6 引流胸腔积液 胸腔积液是晚期肿瘤患者常见的并发症，其生成速度快且难以控制，需反复穿刺抽液，不仅给操作者带来困难，也给患者增加痛苦。
留置导管质地柔软、组织相容性好、刺激小、操作简单，可减轻反复穿刺给患者带来痛苦，亦可根据病情控制引流速度，并可多次胸腔内直接给药。采用深静脉置管技术定期引流胸腔积液，腔内注入化疗药物，即达到控制胸腔积液目的，又避免了常规胸腔反复穿刺的缺点。 1.7 用于血流动力学监测和心脏临时起搏 深静脉留置导管可沿导管插入漂浮导管进行血流动力学监测，可直接测定各部位的压力及计算心脏指数（CI）和肺毛细血管嵌压（PCWP），协助临床诊治。主要用于各种心脏病并发心功能不全患者。并在心脏停搏或高度房室传导阻滞患者，可沿套管插入临时起搏器进行心脏临时起搏，以挽救患者生命。 2 置管方法 导管选择有单腔、双腔、多腔导管。常规备皮、消毒手术野、铺无菌巾，静脉穿刺成功后，置入导引钢丝，应用皮肤扩张器，扩张皮肤、皮下组织后，置入静脉留置导管适当深度，退出导引钢丝，缝合静脉留置管，即可应用于临床。
3 置管方式 常用置管方式有右颈内静脉穿刺置管、锁骨下静脉穿刺置管、股静脉穿刺置管，三种置管方式各有利弊，应根据患者具体情况来选择，不宜硬性要求，置入单腔导管首选锁骨下静脉，容易固定，患者舒适方便，其次为颈内静脉。置入双腔导管，因导管粗、留置时间长，易压迫损伤血管，首选颈内静脉和股静脉。颈内静脉导管位于中心循环，药物起效快并可测CVP，相对安全，并发症少。锁骨下静脉不易插漂浮导管，常为颈内静脉穿刺困难时选用。股静脉用于各种危重患者的抢救，可在短时间内建立维持时间较长的静脉通路，适于休克衰竭状态及浅静脉穿刺困难时抢救输液，但不宜行TPN疗法，易受腹压的影响，不适应CVP的监测，下肢血运障碍者不宜采用。有气管切开时不宜选颈内静脉，有下肢活动受限、长期卧床不宜选择股静脉，有精神障碍或行为失控者慎选股静脉。
4 不同临床应用的护理要点 对静脉输液管道，24h更换[1].对接头处使用的三通阀或肝素帽，发现松动或脱落，立即去除，严格消毒后更换新的三通阀或肝素帽。对接头处的各项操作如进行输液、给药、抽血及输液泵衔接操作时，严格遵守无菌操作，防止医源性感染发生。对输注静脉高营养液患者[2]，输液过程中，加强巡视，输注完毕后，用生理盐水冲洗管腔或重新更换新的输液管后，再输入其他液体。 深静脉置管治疗胸腔积液时，在穿刺及引流中，严格执行无菌技术操作。每次引流胸腔积液结束后，应常规消毒导管与引流袋连接处，每周更换肝素帽1次[3]，封好、固定。接引流袋引流或注射化疗药物时，应避免进入空气，严密观察留置管的连接与固定处，防止气胸发生。引流袋切不可高于穿刺点，防止逆行感染。
深静脉置管是血透患者生命线，应该专管专用[4]，透析期间不要用导管输液、采血，注意防止交叉感染及血行感染，延长使用时间，血透结束后，先将双腔导管内血液用生理盐水每侧10ml快速冲净，再用肝素盐水正压封管，下次在透前将保留的肝素盐水抽出。 利用深静脉置管监测中心静脉压时，特别加强患者及家属的心理护理，增强心理的安全感。较长时间监测CVP时，应每24h用生理盐水配置的稀肝素液5ml(30u)冲洗导管，以保持测压系统通畅和减少感染发生率，防止导管端周围形成纤维蛋...
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