[1例胸、腰椎骨折伴截瘫患者的护理体会]1 病历摘要患者，男，19岁。主诉腰部被硬物砸伤致头面部外伤及双下肢运动感觉障碍。CT示腰椎体、胸12椎体压缩骨折，腰1、2椎体右侧横突撕脱骨折。由急诊以胸12椎体、腰1、2椎...+阅读
1 临床资料
1.1 一般资料 44例中男32例，女12例，年龄20～54岁，平均39岁。病程3个月至3年。44例均有不同程度的腰痛和放射性下肢痛，直腿抬高试验均阳性。其中间歇性跛行22例，占50.0%；单侧下肢麻木、冷感20例，占45.5%。经CT扫描确诊为腰椎间盘突出症，其中L3～5突出3例，L4～5突出22例；L5～S1突出11例；L4～S1突出8例。
1.2 器械准备 普通X线透视机，配有影像增强系统供透视定位用，有C型臂，2 Z-1型切割器，负压吸引器1台。
1.3 操作方法 PLD均在C型臂透视定位下进行。患者侧卧(患侧在上)确定穿刺点，用18 G定位针经腰部侧后方刺入皮下，针尖对准椎间盘前2/3与后1/3交界处，穿过腰部肌群，从椎间盘侧后部进入椎间盘内，抽出定位针的活动针芯，套上扩张器和套针，缓慢突破纤维环至髓核处，穿刺过程中注意监测患者有无麻木、疼痛、电击感等神经根症状，避免神经根损伤。将套针锐头直接插入纤维环0.3～0.5 cm，固定后并抽出扩张器，插入切割器，连接电动吸引器，进行连续抽吸切割至无髓核吸出时，将切割器抽至套针内一同拔出，按压片刻后盖上纱布，全过程需20～30 min。
1.4 结果 显效20例，症状、体征完全或基本消失，恢复工作，其中3例治疗3个月后复发，重复治疗1次；有效或好转23例，症状、体征部分消失或较前改善；无效1例，症状和体征无明显改善。无1例并发椎间盘感染。3个月随访，总有效率97.7%，一次性治愈率90.9%。
2 讨论
椎间盘退行性变，髓核张力下降，失去弹性，椎间盘结构松弛、变薄，髓核或纤维环向周围突出，超过临近椎体终板边缘，压迫相应的脊髓或神经根而引起一系列临床症状。经皮穿刺椎间盘切割是通过椎间盘侧方穿刺开窗，将部分髓核组织切割，吸出，从而降低椎间盘内压力，减轻神经根及椎间盘痛觉感觉器的刺激。同时，由于后纵韧带或纤维环的反压力作用，能减少突出物的量或使突出物还纳，而减轻或消除对神经根的压迫，使临床症状减轻或消失。PLD操作简便、安全、创伤小、恢复快，并发症少，患者乐于接受。
3 护理
3.1 术前护理 ①做好心理护理，由于腰腿疼痛，严重影响患者正常的工作、生活，经按摩、牵引等治疗效果不佳，患者精神紧张、焦虑，同时对介入治疗技术不了解，产生怀疑、恐惧心理。
术前向患者耐心解释，详细说明治疗方法及注意事项，取得患者配合。②防止术后尿潴留，在术前指导患者练习床上大小便。③术前查血常规，出、凝血时间，禁食，做药物过敏试验。④术前30 min肌注鲁米那100 mg，安定10 mg镇静。准备CT片带入CT室。
3.2 术后护理 ①卧床休息，术后绝对卧床5～7 d，可减轻纤维环周围软组织的出血、水肿，防止纤维环进一步损伤。选择硬板床，指导患者翻身时采取轴线翻身，可在床上滚动，保持腰背部直位。以仰卧位或侧卧为宜，以保持脊柱自然曲度，降低椎间盘内压力。②病情观察，注意穿刺伤口渗血，保持敷料清洁、干燥。4例患者术后4～10 h伤口处出血，用拇指按压穿刺点，直至出血停止，及时更换敷料。③询问患者腰腿疼痛改善情况，了解PLD术效果。44例术后即感症状减轻或消失 。其中20例术后2～5 d再次出现腰腿疼痛，未予特殊处理，7 d后症状基本消失。可能因术中穿刺后，椎间盘周围软组织及神经根水肿所致。可酌情使用止痛剂，常规用双氯酚酸钠50 mg塞肛，1～2 /d。疼痛明显者，用强痛定100 mg肌内注射。注意血压、体温、腰痛情况，防止椎间盘感染。本组无1例并发椎间盘感染。④加强腰背肌锻炼，可增强纤维后纵韧带弹力，利于突出髓核的回纳，从而减轻对神经根的压力。术后3 d开始指导患者床上锻炼腰背肌，即患者仰卧床上，将伸直的下肢交替抬起、放下，3/d，持续时间10～15 min。1周后俯卧，四肢伸直，向背部伸展，避免剧烈运动及扭腰运动，如患者感疲劳或病情恶化，应减少运动量和时间。随访中，3例复发，其中1例术后40 d因用力不当，过度扭腰；1例行走3 h运动过量致复发；1例原因不明。 ⑤保持大小便通畅，必要时用缓泻剂，防止因用力排便致腹压增大，髓核脱出。1例不习惯床上排便，致使尿潴留。经热敷、按摩腹部，排出小便。⑥卫生宣教，指导患者取正确的站立姿势和坐位姿势，防止复发。避免腰椎间盘突出的诱发因素，预防呼吸道感染，防止便秘，避免搬过重物品。劝患者少吸烟，防止烟中尼古丁致椎体内血容量减少，而加快椎间盘退行性病变。鼓励患者进食蔬菜、水果等含纤维素多的食物。出院后要求患者2～3个月逐渐恢复工作，体力劳动者4～5个月逐渐恢复工作。
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