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第二节 溃疡病的并发症
一、溃疡病急性穿孔
溃疡病急性穿孔是溃疡病的严重并发症之一。在全部的溃疡病患者中，急性穿孔约占10～15％。溃疡穿孔绝大部分为十二指肠溃疡穿孔。与胃溃疡穿孔的比为15：1。溃疡病急性穿孔发病急，变化快，如不及时治疗，可由于腹膜炎而危及生命。
（一）病因病理
溃疡病穿孔是活动期的溃疡逐渐向深部侵蚀，穿透浆膜的结果。绝大多数穿孔只是一处。多为幽门附近的胃或十二指肠前壁穿孔，穿孔的直径一般在0．5厘米左右。位于后壁的溃疡在侵蚀浆膜层前多与邻近器官发生愈着，形成慢性穿透性的溃疡。因而很少出现急性穿孔。
溃疡急性穿孔后，胃十二指肠内容物流溢腹腔内，由于高度酸性或碱性液体引起化学性腹膜炎。以剧烈腹痛、休克为主的一系列症状。经6～8小时后，由于病原菌的滋长转为细菌性腹膜炎，病原菌以大肠杆菌多见。
（二）临床表现
在溃疡病急性穿孔的病人中，约70％有长期的溃疡病史。穿孔前常觉溃疡病症状加重；约10％病人没有溃疡病史，而突然发生穿孔。穿孔前常有暴食、进刺激性食物、情绪激动或过度疲劳等诱发因素，主要症状体征如下。
1．腹痛 突然发生剧烈腹痛是穿孔的最初最经常和最重要的症状。疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或烧灼样痛，一般为持续性，但也有阵发生性加重。病人因剧烈疼痛，精神恐惧，自觉如大祸临身。疼痛很快扩散至全腹部。因消化液沿升结肠旁向下流，引起右下腹部疼痛。刺激横膈疼痛可放散到肩部呈刺痛或酸痛感觉。这种剧烈疼痛初期是由强的化学性刺激所致。由腹膜大量渗出液将消化液稀释，疼痛可以减轻。
2．休克症状 穿孔初期，患者常有一定程度休克症状，主要是腹膜受刺激后引起的神经性休克，待腹膜反应性大量渗出中和消化液，休克症状往往自行好转。病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻痹，病人可再次出现中毒性休克现象。
3．恶心、呕吐 约有半数病人有恶心、呕吐，在早期为反射性，并不剧烈，呕吐物可能有血，肠麻痹时呕吐加重，同时有腹胀，便秘等症状。
4．腹部触痛 穿孔早期触痛可能局限于上腹部或偏右上腹，有时右下腹触痛也相当明显，很像急性阑尾炎。
但不久触痛可布及整个腹部。腹壁的反跳痛也常是阳性。
5．腹肌紧张 由于腹膜受刺激，腹肌有明显紧张强直现象，常呈所谓“板样强直”，腹肌强直在穿孔初期最明显，晚期腹膜炎形成后，强直程度反有相应的减轻。
6．腹腔游离气体 溃疡穿孔后，胃十二指肠内的气体将进入腹腔内，因此如能证实腹腔有游离气体存在，是诊断溃疡穿孔的有力证据。体检时约有75％病人中发现肝浊音区缩小或消失。
7．X线检查 在站立位X线检查约有80～90%病人膈下见到半月状的游离气体影，对诊断帮助很大。
8．其他症状 发烧、脉快、白细胞增加等现象，但一般都在穿孔后数小时出现。腹膜大量渗出，腹腔积液超过500毫升时，可叩出移动性浊音。
（三）诊断和鉴别诊断
有溃疡病史的病人，在溃疡病发作期突然感到上腹部剧烈而持续性疼痛，随即累及整个腹部,同时出现轻度休克现象，应考虑是否有穿孔的可能。检查时如发现腹壁压痛，反跳痛、肌紧张腹膜炎症状，肝浊音区缩小或消失，经X线检查证实腹腔内有游离气体，诊断即可确定。腹腔穿刺抽出脓性液体，诊断更肯定。在少数病例还需与下列疾病相鉴别。
1．急性阑尾炎 溃疡病穿孔时，内容物可沿升结肠旁沟流到右下腹，引起右下腹疼痛，可与阑尾炎粗混淆。但急性阑尾炎一般症状没有溃疡病穿孔那么严重。起病时多为转移性右下腹疼痛，可为阵发性逐渐加重，不伴有休克症状，也没有气腹。
2．急性胰腺炎 相似之处为突然发生上腹剧烈疼痛，伴有呕吐，也有腹膜炎症状，但急性胰腺炎疼痛偏于左上腹，可向腰部放散。早期腹膜刺激症一般不明显。发病前多有高脂餐史。检查时没气腹症。血清淀粉酶测定升高。超声检查85％以上的急性胰腺炎病人可发现胰腺肿大增厚。
3．急性胆囊炎 急性胆囊病人，一般既往有胆道系疾病史。疼痛多局限于右上腹部，向右肩背部放散。右上腹多能触及肿大的胆囊，超声检查可发现胆囊肿大或胆囊内有结石。一般鉴别并不困难。
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