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专家：南京鼓楼医院的主任医师、南京大学博士生导师、国内研究尿石症的著名专家，孙西钊教授
作者介绍：孙西钊教授是南京鼓楼医院的主任医师、南京大学博士生导师、国内研究尿石症的著名专家。作为第一作者，在国内外重要期刊上发表论文和综述79篇；作为编委，分别参编全国硕士和博士教科书《外科学》2部；主编和主译大型专著3部；获国家发明专利7项。
去年3月份，孙教授采用先进的结石红外光谱自动分析系统最先发现和鉴定出三鹿奶粉引发的结石成分“二水尿酸/尿酸铵”，并及时指出了这种结石的理化特性，为后来在全国范围广泛筛查1.3万名婴幼儿提供了方便、价廉、无创的诊断方法；同时，他根据临床经验提出对三鹿结石应首选溶石疗法，从而取代了当时普遍采用的手术取石方法，不但避免了患儿的开刀之苦，而且大幅减少了国家的医疗费用。同年11月，他在专业核心期刊上发表论文，在全球范围内首次揭示了问题奶粉引发结石形成的可能机制，并且其推论被后来香港和内地的研究和调查所证实。
近期发生的“多美滋”和“惠氏”风波又引起了人们广泛关注和不安，这两起事件实际上都是“三鹿”事件的延续。由于结石种类很多，而且成因复杂，对此，我们特请孙西钊教授来揭示这一谜团。
泌尿系结石是人类最古老的疾病之一。据医学史记载，人类在对付这个疾病的道路上已经跟它打了三千二百多年的交道。在上世纪80年代，对其病因研究和临床治疗取得了重大突破，征服这一疾病现在已经不成问题。然而，自从这个病跟奶粉搭上以后，眼下它又成了问题。去年三鹿钻进这扇“石头门”后，今年洋三鹿们又接二连三地被卡在“门”缝里了，进不去也出不来，难受得很。这一来弄得婴儿的家长们更是忧心忡忡：奶粉到底怎么了？连洋三鹿也会引起结石吗？还能吃么？如果得了“多美滋结石”“惠氏结石”又该怎么办？一连串的问题，业内业外众说纷纭，莫衷一是。其实，办法还是有的：只要弄清什么是“自发”结石，“问题”结石的答案也就自然会水落“石”出。
“自发”的泌尿系结石并不少见，按最低患病率推算，我国至少有两千万人发病。结石的治疗是一件费力又费钱的事。按平均每人治疗费用1000元计算，即使不计误工费和住行费之类的间接成本，全国的直接医疗花费也是相当惊人的。况且泌尿系结石还是一种终生性疾病，不但发作时非常痛苦，而且复发率极高，故应加以积极预防。为此，本文也结合“问题”结石附带浅谈“自发”结石防治的基本常识与常见误区。如果您的亲戚朋友中有结石患者，请将本文推荐给他们读个一遍两遍，会有用的。
五类结石威胁我们的身体
先从泌尿系“自发结石”说起。发病原因主要是内因（基因）和外因（环境、饮食等）共同作用的结果。最新的研究表明，20年来，随着全球气候的逐渐变暖，人类泌尿系结石的发病率也在逐年升高。与此同时，也恰逢我国经济起飞，百姓的生活水平大幅提高，这导致了饮食结构发生改变，同时劳动强度也在降低，因而，作为一种“富贵病”，结石的发病率的上升幅度可能已经超过了发达国家。
泌尿系结石是一个统称，其性质因成分不同而异。“自发”结石的成分比较复杂，不同成分的结石在病因、诊断和治疗上也各不一样。因此，首先把结石的成分搞清楚，才能初步了解我们司空见惯的结石病是怎么一回事。依据化学成分的不同，结石大致可分为五类：草酸钙类结石、磷酸钙类结石、尿酸类结石、磷酸铵镁结石和胱氨酸结石。在这些结石中，只有磷酸铵镁结石是由尿路感染引起，即感染性结石；其余四种均由代谢紊乱所致，属代谢性结石。
结石的理化分析是鉴定结石成分最可靠的方法。结石标本来源有三：患者自行排石、碎石后排石、手术中取石。目前比较理想的结石分析方法是采用专用的“结石红外光谱自动分析系统”进行成分鉴定。结石成分分析有两个目的：①因为结石的终生复发率接近100%，所以应根据具体结石性质进行有针对性的预防；②结石手术后若有残石存留，可对其采用有的放矢的药物溶石疗法。
对于患者体内结石的成分则要根据X光和B超检查、并结合患者的病史和化验进行经验性判断。通常，X光检查是估测结石成分的一种简单易行的方法。根据不同结石在X光平片上的显影不同，可将结石分为三类：
（1）阳性结石：主要包括各种含钙的结石（如草酸钙和磷酸钙），这种结石可在X光平片上显影，即所谓的“钙化斑”。
（2）阴性结石：绝大多数是尿酸类结石，这种结石在X光平片上不显影。
（3）半阴性结石：主要是指磷酸铵镁结石，在X光平片上显影较淡。胱氨酸结石因含X线半阻光的硫原子，所以也可表现为半阴性结石。
三鹿奶粉引发的结石属尿酸类结石，虽然这种结石可用B超检出（阳性），但其X光却不显影（阴性）。根据这一典型“光阴声阳”的物理特征，就可判别这种结石。
对付不同的结石得用不同的方法
生活在这个时代的结石病人的确是幸运的，因为自上世纪80年代以来，95%以上的结石可用无创或微创技术治疗（见图表2），而传统的手术取石已经基本上被淘汰，也就是用不着开刀了。
（1）含钙类结石：即草酸钙结石和磷酸钙结石，最常见，根据我们的研究，约占3岁以下婴幼儿结石总数的三分之二，病因与遗传和饮食有关。目前大约90%以上的含钙类结石应首选体外碎石；少数较大的结石（大于2厘米的肾结石和大于1厘米的输尿管结石）可采用体内碎石（肾镜或输尿管镜）；药物治疗仅限于预防结石复发，而不能溶解结石。
（2）尿酸类结石：约占五分之一，部分病因与痛风病有关。因其晶体成分不同又分4种：无水尿酸结石、二水尿酸结石、尿酸铵结石和尿酸钠结石。溶石疗法对前两种结石理想，而对后两种结石则无效。所幸的是，三鹿结石含有二水尿酸，因而药物溶石疗法有效。
（3）胱氨酸结石：是一种基因病，药物疗法仅能部分溶石，主要是用于防止结石复发。这种结石富有韧性，因而体外碎石效果不佳，仅用于小于1.5厘米的结石，较大的结石应采用体内碎石。这种结石生长和复发极快，术后必须终生严格预防复发。
（4）磷酸铵镁结石：是一种病菌引起的感染性结石，多发生于女性和糖尿病患者。这种结石生长较快，容易复发，往往需要体外碎石、体内碎石和药物疗法联合治疗。
怎样预防结石复发
结石患者在发作时是极度痛苦的。无论哪个患者都怕结石复发。但不幸的是，泌尿系结石是一种复发率很高的终生性疾病，而且儿童结石的复发率和复发次数均明显高于成人。法国16世纪著名的人文主义作家蒙田曾患泌尿系结石。他也承认，“只有三种病痛让人有权自杀以求解脱，其中最厉害的就是泌尿系结石”。我根据专业猜测，作家蒙田可能患的是尿酸结石，证据是：中年发病、结石频发、嗜酒如命、喜吃牡蛎。这些特征实在是太像了！实际上对尿酸结石这种病当时是既可以治愈，又可以预防的。但令人遗憾的是当时的医生对这种病了解甚少，更令人遗憾的是，即使在今天，医生对这种病的了解也仍然多不到哪里去，何谈预防结石复发！
好在预防结石复发的办法还是有的。研究表明，如患者未接受有效的预防措施，终生复发率接近100％；相反，接受预防性治疗者，复发率仅为15％。因此，预防结石复发是至关重要的。所有的代谢性结石都与“吃”有关。既然如此，不该吃的就别吃。对于不同成分的成人结石，除了大量饮水外，还应采用以下具有针对性的个体化防治措施：
（1）草酸钙结石：忌食菠菜、欧芹、芦笋、草莓、李子、浓茶、巧克力以及各种干果（核桃、栗子、花生等，质地越硬，含草酸越多）。
（2）磷酸钙结石：不宜饮用碱性饮料，例如各种可乐等。每日限用食盐5克以下，忌食味精。大幅限食肉、蛋等高蛋白食品。
（3）尿酸结石：忌食动物内脏和酒类；限食肉、鱼、虾类，每日不超过100克；少食蘑菇、豆类。蛋、奶中的嘌呤含量很低，可以食用，以补充人体所需的蛋白质。
（4）磷酸铵镁结石：即感染石，注意个人卫生，防止尿路感染。
（5）胱氨酸结石：复发率极高，应严格限食肉、蛋、花生和豆类食品。应以大米为主食，多食蔬菜、水果。遵医嘱终生采用药物治疗。
总之，结石本身是“果”，而不是“因”，只有追根寻源，弄清结石成分，针对病因治疗，才能有效控制结石复发。红外光谱法是一种理想的物理分析方法，准确、快捷，并且所需结石标本仅为1毫克（约芝麻粒大小）。患者在碎石、手术或自行排石后，应主动收集结石标本送检。具体方法是：将尿解入痰盂中，结石或碎石粉末便会沉底，用水将其漂清，取出晾干后即可寄往结石分析中心进行结石红外光谱自动分析系统鉴定。国内知名医院泌尿外科的结石分析中心如下：
上海复旦大学中山医院泌尿外科、宁波大学附属宁波第一医院泌尿外科、甘肃省人民医院泌尿外科、武汉同济医院泌尿外科、北京中医科学院广安门医院泌尿外科、宁波泌尿肾病医院泌尿外科、湖南省邵阳市中心医院泌尿外科、重庆第三军医大学西南医院泌尿外科、新疆维吾尔自治区人民医院泌尿外科、新疆医科大学附属医院、杭州市第三人民医院泌尿外科、无锡市第一人民医院泌尿外科、广东省中医院泌尿外科、内蒙古包钢第三医院泌尿外科、北京大学人民医院泌尿外科、南京大学医学院附属鼓楼医院等。
怎样才能治愈三鹿结石
自去年9月三鹿结石事件爆发以来，经全国大规模筛检，至少有29.6万婴幼儿被诊断出泌尿系结石。
1.成因：三鹿结石大多是二水尿酸和尿酸铵晶体形成的混合性结石，少数是尿酸钾结石和尿酸铵结石。一般认为，三聚氰胺是导致三鹿结石的元凶，但确切地说，元凶应该是“蛋白精”！在这种所谓的蛋白精中，不仅含三聚氰胺，而且还含有三聚氰酸和尿素等多种化学物质。此外，它还有一个帮凶，就是三鹿奶粉本身营养成分严重的配比失衡与含量不足！（见图表3）。由于三鹿结石的形成机制比较复杂，详细内容刊登在2008年11期《临床泌尿外科杂志》，可点击《中国临床泌尿外科网》查询。
2.诊断：典型的三鹿结石不难诊断：
①多为非母乳喂养的婴幼儿发病，曾主食过“蛋白精”奶粉；
②超声发现可见泌尿系结石，但X光却检不出结石，即“光阴声阳”；
③结石红外光谱自动分析系统显示结石为二水尿酸和尿酸铵混合成分，或尿酸钾为主的混合成分。若为纯尿酸铵结石则需参考病史来确定。
3.治疗只要确诊为三鹿结石，不管结石多大，其远期危害相似，均应积极地采用标准的溶石治疗。三鹿结石是在酸性尿中形成的，其中的二水尿酸晶体可在碱性液体中溶解，因此，溶石疗法其实也就是碱化疗法加水化疗法。
（1）水化疗法：大量饮水不仅可稀释尿中尿酸浓度，而且可使酸性尿液趋向中性，从而降低尿中尿酸饱和度。患儿的饮水量以40毫升/公斤体重为宜，例如，一个1岁小儿的体重大约是10公斤，所以每天约需饮用400毫升水。尿酸排泄量在中午较高，尤其在这一时段多饮水是必要的。理想值是将尿比重控制在1.01以下。鲜橙汁及柑橘属水果（如柑、橘、柚、橙）含有大量碱性的枸橼酸钾，有利于二水尿酸结晶的溶解。
（2）溶石疗法：首选药物是碱性枸橼酸盐制剂。由于枸橼酸氢钾钠味道好些，患儿更易接受。枸橼酸是一种生理性物质，在理论上无明显副作用。只是少数患儿服药后可感胃部不适。该药服用剂量个体差异较大，可参照成人剂量×儿童体重/成人标准体重（70公斤）来计算。例如，成人每日服用剂量为10克，如果患儿体重为7公斤，则每日服用量为1克，每日分3～4次服用，但关键是根据尿酸碱度（pH值）来调整服药量。有效且安全的标准是将尿pH值调整到6.8为宜。药品盒内带有测尿酸碱度的试纸，家长可学习使用。
枸橼酸盐不仅是尿液碱化剂，而且也是结晶抑制剂和络合剂，可以防止草酸钙和磷酸钙结石形成。因为尿酸盐类结晶可以通过取向附生机制诱发草酸钙结石，即高尿酸尿性草酸钙结石。所以预防性使用枸橼酸盐类药物也是必要的，即使患儿没有查出结石，但如有尿酸性结晶尿的话亦应治疗（由于尿酸结晶在肾集合管内沉积，这种患儿的肾脏在B超下可以表现为髓质部反光增强）。
然而，并非所有患儿溶石治疗都能成功，原因是：
①溶石疗法应用不规范；
②结石可能是自然发生的，成分与三鹿结石不同；
③结石“卡”在输尿管，使药物接触面减少，故溶石效果差；
④经碳酸氢钠溶石时，结石表面可能形成尿酸钠，阻碍进一步溶石；
⑤若结石成分以尿酸铵为主，碱化疗法往往无效，因为尿酸铵在碱性环境中不溶解；
⑥有些尿酸结石表面通过取向附生机制沉积了草酸钙或磷酸钙，从而影响溶石药物的渗透。
（3）碎石疗法：可以断定，在经全国大规模筛检出的三鹿结石中，有一些是自发性代谢性结石，如草酸钙或磷酸钙结石等，溶石疗法往往无效。对于这些患儿，均应补拍一张腹部X光平片，区分结石的性质。如为阳性结石，应尽早采用体外碎石，以防发生潜在的并发症；如为阴性结石，体外碎石后结石表面面积显著增大，药物暴露面大幅增加，更加有利于药物溶石。
儿童体外碎石的疗效优于成人。由于儿童输尿管的弹性较大，容易排石，很少会发生梗阻并发症。另外，对大于2cm的结石可采用经皮肾镜进行体内碎石，但易导致并发症，有一定风险。由于代谢性结石易复发，在碎石后，家长应仔细收集患儿排出的结石粉末进行结石成分分析，以便采用针对性的预防措施。
三鹿结石儿童长期食用劣质奶粉，营养不足，体质较弱，易患感冒、腹泻等感染性疾病。因此，应注意加强营养，多食富含蛋白、钙质（如牛奶）和维生素（如水果蔬菜）之类的食品。其中，牛奶中富含蛋白和钙质，而且价廉易得，“一杯牛奶可以强壮一个民族”，这句话依然没错。
彻底粉碎关于“石头”的误传
三鹿风暴远未彻底平息，多美滋和惠氏风波又接踵而至。难道“洋三鹿”也会引起“疯狂的石头”，还是八公山上“石头”皆兵？这实在让人感到蹊跷。
面对玲琅满目的乳产品，我们还能相信什么？
怎样才能破解多美滋疑团
从报道上看，与三鹿结石（阴性）不同，“多美滋结石”属阳性结石（钙化斑）。如果这一证据可靠并且报道属实的话，无需食品检测就可判定这种“多美滋结石”与三聚氰胺无关。退一步讲，即使现有奶粉含有三聚氰胺，一般也不会导致结石形成，因为当时三鹿奶粉三聚氰胺的含量比一般奶粉高100倍以上，所以才导致结石形成。况且当下在监管部门的严格监督检查下，不法奸商至少目前不太可能再加三聚氰胺，所以多美滋之类的结石在性质上不同于三鹿类结石，除非患儿同时吃了多美滋和三鹿奶粉。
然而，即使多美滋奶粉不含三聚氰胺并不等于彻底排除其另外原因致石的可能性。解开这一谜团并不困难，只要采用红外光谱鉴定出多例以前从未检出过的异常结石成分，就会真相大白。但若只是检出一些普通的“自发”结石成分，这项调查工作可就难了，因为至少还需要三项证据才能作出结论：
①患儿除主食多美滋奶粉外，未长期大量食用其它已知的问题奶粉；
②完整可靠的临床检查，至少要包括患儿的B超和X光证据；
③流行病学调查，其中至少应有两项关键统计资料，即婴幼儿结石的发病率（不是患病率，这是两个极易被相互混淆的概念）和结石成分的相对率（即构成比）。
但可惜的是，三鹿事件之前国内从未做过儿童结石的流行病学调查，并且由于三鹿事件，疾病的自然状态已被人为搅乱，眼下再做流行病学调查的话，无从对照，意义有限。这样只有参考国外的流调数据，但即使在发达国家，对成人结石发病率（不是患病率）的调查都不多，更不用说儿童。根据有限的流调资料，平均而言，国外结石发病率接近千分之二，鼓楼医院10年来收治的3岁以下婴幼儿结石相对率约为千分之五。由此粗略估算，婴幼儿结石发病率可能接近十万分之一，进而估测，目前国内自然发生结石的3岁以内患儿大约近万名。可以断定，在去年举国婴幼儿的结石筛查中，无疑会有相当数量的“自发结石”被检出。这样，即使一个患儿只吃过一种奶粉，所有牌子也就几乎都有被砸中的机会。而且是牌子越响，被石头砸中的几率也就越大。既然几乎所有牌子的奶粉早晚都有可能钻进这道“石头门”，所以今天多美滋和惠氏自然也就被“请君入门”了，也不知道下一个该轮到谁。这些日子总共才找到百十来个结石患儿，只占结石发病率的百分之一，差得远呐。奶商们不必着急，慢慢地等吧，反正是自作自受。不过更不幸的还在后边，我国人口基数大，以后自然发生结石的患儿每年还会以成千上万的数目源源不断地出现，结石是一种终生性疾病，特别是胱氨酸结石，平均每年复发一次以上，谁来为他们埋单？怪谁？究竟是谁在搬起石头砸脚又砸肾？我认为，不论奶粉与结石的发生是否具有因果关系，我们都应对所有患儿的健康负责，积极、尽早、彻底地为他们治病。这是因为，结石常会引起感染、绞痛和梗阻等并发症，尤其是人类对包括三鹿结石在内的“问题结石”所引起的远期危害了解还很少。所以，最近政府有关部门下发了一个专为奶粉事件患儿支付医疗费的《通知》上列了五类可获免费治疗的并发症，其中一个是泌尿系上皮肿瘤。
媒体报道的“多美滋结石”为阳性（钙性）结石，但我怀疑这些患儿以前是否都做过腹部X光平片。否则，应补拍腹部X光平片加以证实。对于阳性（钙性）结石，药物溶石无效，首选治疗方法应是体外碎石（具体方法参见2009年第一期《临床泌尿外科杂志》）。在碎石后，家长应仔细收集患儿排出的结石粉末，以进行结石成分分析。这对于“问题结石”来说是为保留证据；对于“自发结石”来说是为预防结石复发，而后者则更重要。
在此特别提醒，有一种结石需要引起重视——胱氨酸结石。它是由先天性胱氨酸尿引起的，是一种常染色体隐性或部分隐性遗传病。胱氨酸由食物中的蛋氨酸转变而来，牛奶中含有大量的蛋氨酸，可导致胱氨酸结石形成。胱氨酸结石多在3岁以下发病，生长较快，易复发，医生应注意对此进行鉴别诊断。可点击《临床泌尿外科杂志》（可在中国临床泌尿外科网查阅）。
说实在的，我也有些纳闷，多美滋和惠氏奶粉在国外也同样销售和食用，按理说，他们的产品在他们当地的使用更普遍，国外儿童食用后同样也会导致结石发生。而且这些国家的医疗水平远比我国发达，如果爆发儿童结石，估计他们不会视而不见。但到目前为止，我还没有看到相关报道。难道是他们的专业杂志和媒体失语了？或是国外儿童可能不吃多美滋和惠氏奶粉？这得请懂行的专家帮着查一下。
结石防治的六大常见误区
值得注意的是，在结石防治方面，不仅是患者，即使是医生，也常会走入误区，责任还是在这些当医生的。经常是该做的不做，例如，结石成分分析相当于结石的“病理”，在清朝咸丰年间欧洲就把它作为一项常规检查，但也不知道为什么至今国内却很少有人做，一个最典型的例证就是去年三鹿结石爆发期间很少有人想起来查查结石成分。然而，不该做的又做了，动不动就是不让吃钙，要不然就说水质有问题。也不知道这些根据是从哪里来的。
误区
一、“结石病与水质有关”。其实这两者之间的关系并不大。在有些水质较硬的地区结石发生率反而低于其它地区。根据大量调查，结石的发生与饮用水的“质”无关，而与“量”有关。这个“量”对于成人而言，不应单看饮水量，而是应保证每日尿量2000毫升以上，因为在高温下、或运动及体力劳动时会有大量汗水蒸发使尿量减少，结果会造成尿中成石物质浓缩，进而诱发结石形成。儿童的每日尿量随年龄而异。橙汁中含有大量碱性枸橼酸钾，可抑制或溶解各种代谢性结石，是一种不错的饮料选择。此外，纯净水的矿物质含量较低，对结石患儿并无益处。
误区
二、“结石病人要少吃钙”。几乎所有的病人都会受到这种误导。通常，饮食中的草酸和钙可在肠道内相互结合、形成不溶性的草酸钙后随粪便排出，所以低钙饮食反而会造成肠道内游离的草酸增多，吸收后从尿中排泄时导致尿草酸增加。由于草酸引发成石的风险比钙大得多，因而是更危险的因素。目前，我国居民多以素食为主，食入的草酸量较多，而钙却明显偏低。根据我国营养学会的推荐，国人每日钙需要量的底线是800毫克，但我国城乡居民实际的平均摄入量405毫克，仅为一半，只相当于美国人每日钙摄入量的三分之一。因此，国人本身就一直在低钙饮食。我国草酸钙结石的患者在相对率上高于其它发达国家，可能与此不无关联。所以，“低钙饮食”不仅没有必要，而且也没有科学根据。尤其是儿童处于发育期需钙量大是正常的，是钙正平衡，一般不会引起结石。况且进一步限钙还会导致儿童佝偻病和成人骨质疏松。这简直是雪上加霜，有弊无利。
另外，人们也不要把结石形成的原因都怪到钙的头上。并非任何东西跟钙结合了就长结石。例如，枸橼酸跟钙结合可形成可溶性较高的枸橼酸钙，不仅竞争性地抑制了草酸钙的形成，而且枸橼酸钙也是一种结石抑制因子。当今医学认为，造成尿钙过高的主要原因是高蛋白食物吃得过多，即“高蛋白饮食是高尿钙的第一推动力”。由于蛋白质可分解为氨基酸，可使血趋向酸化。骨骼在酸性状态下脱钙，后者经血排入尿中从而导致尿钙升高。
误区
三、“三鹿结石娃要忌蛋、奶、豆制品，千万不能吃奶粉”。这是有人对患儿家长说的一句想当然“忠告”。三鹿结石是尿酸结石，按说是应当限制那些易产尿酸的食品，然而，蛋和奶不但不会产生尿酸，而且营养丰富，特别是蛋白质含量较高。三鹿结石娃长期食用劣质奶粉，往往营养不良，所以应当多食用鸡蛋和奶制品。豆制品在制作过程中，由于那些产尿酸的物质（嘌呤）可溶于水，大都随水而去，所以可照吃不误。虽然三鹿结石也是尿酸结石，但在形成原理上与自然的尿酸结石不同，因而其饮食限制当然也就不同。如果患儿结石未愈，鱼虾和肉类易产尿酸，不宜多吃。但若已被治愈的话，同样也可照吃不误。
误区四：“使劲地蹦，结石就掉下来了”。虽然大部分医生都会这么说，但未必正确
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