[中医科病历——病历书写规范各专科病历的书写要点]1.一般项目 同西医住院病历，另加发病节气。 2.主诉 描写病人自觉主要痛苦（症状）和发生时间。 3.现病史 详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、程度及有...+阅读
展开全部 病历书写基本规范 卫生部修订病历书写基本规范（全文）中新网2月4日电 国家卫生部网站今天发出通知，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔2002〕190号）同时废止。 病历书写基本规范 第一章 基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 第三章 住院病历书写内容及要求 第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 第十八条入院记录的要求及内容。
（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后...
卫生部发布的疾病分类与代码与ICD10的关系
官方的对照标准，在医保病种编码传输上会造成人为错误，特别是大型医院又迫于工作效率的压力，医保科在医院内部根据自己对病种的理解进行内部对照，结果主观性特别大，误差大；另外，医保病种编码和医院ICD10编码对照中有概念上的冲突，造成传输的医保病种编码不准确。1病种对照的政策背景、初衷目的1.1政策背景医保部门按照国发[1998]44号文、市政府[2001]5号令的要求，制定《沈阳市城镇职工基本医疗保险住院病种目录》（下文称《病种目录》），基于其中病种名称与卫生部门统一的ICD10诊断名称不一致，要求各定点医院按照国际疾病分类ICD10与《病种目录》进行对照，并将《病种目录》中规定的病种列在国际疾病分类ICD10相对应的诊断名称之后，建立多对一的对照图关1系（如图1）。
1.2初衷目的根据文件内容，初衷是想在医院将国际疾病分类ICD10编码和医保病种编码建立多对一的对照关系，来达到方便传输医保病种编码的目的。2运行效果和出现的问题及其原因2.1编码传输机制我院ICD10编码有上万种，医保病种557种（不包含单病种），在院内部建立一个对照库，将诊断和医保病种.....
对卫生部新推出的先看病后付费制度有什么看法
以广州的医保为例，其实已经部分实行。住院病人，只需交少量押金，直到出院前都可以不用催款，出院时只需缴纳个人自负部分就行。病人也不可能逃费，因为逃费的话，医院没有帮你在医保pj3系统办理出院登记和结算，你下次想去其他医院门诊看病和住院都不行，因为“住院期间”不能享受门诊待遇，住院的话就提示业务冲突，系统把你卡住了，那只能乖乖交钱了。如果是完全的“先看病后付费“，连押金都不收，医院的流动资金会紧张，这个需要医保部门配合，缩短到款时间。至于自费病人，目前还真的没办法，逃了就没了，只能指望人社局扩大医保覆盖面。——可见技术支持的重要性。门诊病人，可以学习北大人民医院的做法，推出带储值功能的院内一卡通，中间的每个检查的环节实行预扣款，最后只排一次队做费用结算。
但每间医院各自规划的话，信息系统和医院流程的改造成本太高，不是所有三甲医院都承受得起，基层医院更不用想了，最好有市内统一规划，但广州的区域信息化也没搞得怎样，全面铺开的话技术支持也不到位，所以也不指望短期内能有相关规划了。中心城市如此，其他地方不用想了。...
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泌尿外科病历——病历书写规范各专科病历的书写要点1.现病史 （1）血尿：发生时间（持续性、间歇性），血尿程度（血丝、血块，初血尿、全血尿、终末血尿），血尿与疼痛、运动、性生活、药物及全身疾病的关系。 （2）脓尿：与排尿的关系（开始混浊或尿末混...
眼科病历——病历书写规范各专科病历的书写要点1.现病史 （1）视力减退：发生的时间，是突然黑矇还是逐渐缓慢减退，能否矫正，屈光性质及度数。 （2）有无视物变形、复视、雾视、虹视、闪光感或飞蚁症等。 （3）有无夜盲，晚间能否走黑路，是否碰...
儿科病历——病历书写规范各专科病历的书写要点1.过去史 （1）与现病相同或类似的疾病。 （2）急性传染病史。 （3）药物及其他过敏史。 （4）创伤、手术史。 2.个人史 应从以下四个方面重点描述： （1）出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或...
烧伤外科病历——病历书写规范各专科病历的书写要点1.现病史 （1）烧伤外科病历的基本要求同一般病历。 （2）受伤时间：×月×日×时因何原因致伤，伤后距入院已×天×小时。 （3）致伤因子（物）：常见的有 热力：火焰，高温液体、气流或蒸气、固体，致...
神经外科病历——病历书写规范各专科病历的书写要点1.现病史 （1）同神经内科。 （2）颅脑损伤：损伤的时间、性质、机理（加速 、减速、挤压、传导、“挥鞭”、爆震），头部着力部位，有无原发或再发昏迷及其持续时间，有无中间清醒期（意识好转期）...
腹部外科病历—病历书写规范各专科病历的书写要点1.现病史 （1）对腹痛病人必须鉴别有无外科急腹症存在，包括出血、感染、梗阴、脏器破裂等情况；腹痛发生的时间、发病诱因和缓急，疼痛部位、性质（阵发性或持续性、锐痛、钝痛、绞痛、...
病历书写基本规范病历书写基本规范（试行） 第一章基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条 病历...
卫生部发布关于印发病历书写基本规范的通知的病历书写基本规范展开全部展开全部 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过...
新病历书写基本规范的作品目录展开全部 西医部分 第一章 总则 第一节 基本概念 第二节 病历书写的原则及基本要求 第三节 新规范的改动 第二章 常用医疗文书 第一节 住院病案首页书写规范及要求 第二节...
