三九宝宝网宝宝百科宝宝知识

腹部外科病历—病历书写规范各专科病历的书写要点

12月15日 编辑 39baobao.com

[孩子阅读书写有障碍]阅读书写障碍症。这不禁令我联想起:蒙台梭利女士为了帮助弱智、残障儿童所做的研究同样也慧泽了我们这么多心智健全的孩子。同时也联想起我自己小时候的经历:现在才知道,原来我...+阅读

1.现病史

(1)对腹痛病人必须鉴别有无外科急腹症存在,包括出血、感染、梗阴、脏器破裂等情况;腹痛发生的时间、发病诱因和缓急,疼痛部位、性质(阵发性或持续性、锐痛、钝痛、绞痛、放射痛)、程度和缓解因素,有无转移性疼痛;有无呕吐及其与疼痛的关系,呕吐物的性质和气味;有无食欲不振、恶心、暖气、反酸、腹胀、腹泻、便秘、黄疸、排尿异常、血尿等 ;注意腹痛与发热的关系及疼痛与月经的关系。

(2)呕血和便血:颜色、性状、数量,有无伴发全身症状。

(3)肿块:发现时间,持续存在或间歇出现,部位、质地、形状、大小、生长速度,有无疼痛及移动性,有无其他伴发症状(消瘦、乏力、贫血、发热、腹痛、黄疸、排尿异常、血尿、便血、便秘和阴道出血等)。

2.过去史

有无结核病、药物过敏或手术史(手术名称及术后恢复情况),既往有无类似症状及其治疗情况,有无心脏、肾脏、肝脏病和肠寄生虫病史。

3.个人史

有无烟洒嗜好及其程度等。

4.家族史

有无肿瘤及家族遗传性疾病。

5.体格检查

(1)腹部的四诊(视、触、叩、听)检查。

(2)腹部肿块:部位、大小、形状、质地、表面情况、边界、移动度、压痛和搏动,与邻近脏器的关系。

(3)肛门指检:注明体位并以时钟定位法记录病变位置和状况,注意指套有无染血等。

以下为关联文档:

2013学年第二学期数学书写评定反馈从周一到周日,全校33个班级1632名学生的数学课堂作业本看了一遍,评出书写A等的有 129 人。一、整体情况(各班情况略)书写最好的年级是三年级,A等率高有32人,C等少7人。书写最好的...

大班书写基础:写字从握笔开始一直在思考,大班的孩子是否要学会写数字,是第一学期学还是第二学期学,总感觉孩子的手部肌肉还没有发育完善,她们并没有握笔的力气。可在进行数学活动的时候,我发现里面要求幼儿自...

2013学年第二学期英语书写评定反馈昨天,对三至六年级21个班的英语课堂本全部从头至尾看了一遍。主要是想了解两方面的内容,一是学生的书写,二是教师的批改。看了之后,非常感动,脑海中不断浮现两个字 认真 ,学生书写...

2013学年第二学期科学书写评定反馈从周三到周日,三至六年级所有学生课堂作业本看了一遍,评出书写A等的有77人。对A等的要求,自然是比较高,作业从头到尾干净整洁,而且美观大方,先锋运用自如,结构漂亮。三四年级整体还...

美国留学:书写个人陈述写作时的常见误区个人陈述是美国研究生申请文书中的一项材料,许多人认为个人陈述就是自我介绍,并没有什么难的。但是不是这样的哦,在你书写个人陈述时,需要注意不要碰到以下误区,快一起来看看吧。...

病历采集口腔疾病良好的治疗效果来源于口腔病史的正确采集、认真分析以及细致的口腔检查。 一、问诊的方法、主诉及病史采集 (一)问诊的方法问诊是医师通过询问,了解患者疾病的发生,发展...

住院病历书写要求及内容第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录...

病历书写五、病历书写 病历是诊治疾病的真实记录,是医学教学与科研的宝贵资料,也是法律依据。因此,病历书写是临床医疗工作中的重要环节,必须引起医务人员的高度重视,做到及时认真填写。...

急诊病历书写要求及内容第十一条 门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月...

推荐阅读
图文推荐