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求一份标准的内科病例

02月11日 编辑 39baobao.com

[内科学如何自学]请问你说的自学,是从非临床专业开始学,还是指为了参加中级职称考试如何复习? 前者必须从基础开始学起。后者可以找一套复习书籍, 比如:<2011年最新版&gt;卫生专业技术资格考试应试...+阅读

消化内科

患者杨玉兰,女,68岁,已婚,汉族,退休。

主拆:“上腹疼痛1月余”。

现病史:患者于1月余无明显诱因出现腹痛,疼痛剧烈,就诊于我院门诊,门诊查胃镜示:隆起糜烂性胃窦炎、HP阳性。予其口服左氧氟沙星及输泮托拉唑液后症状有所好转,停药三日后,今再次出现腹痛,为诊治来我院就诊。病程中精神、食欲、睡眠欠佳,无发热,无恶心呕吐,偶有便秘,小便正常。

既往史:有青霉素过敏史,否认高血压、糖尿病史,否认肝炎结核等传染病史。

个人史:无接触有害物,无烟酒史

婚育史:已婚(结婚年龄:24岁,配偶健康状况:健康),已育(孕3次,产3次)。

月经史: 。

家族史:父:已故(不详) 母:已故(不详) 兄弟姐妹子女及其他:均体健

体 格 检 查

一般情况:T 36.6℃ P 80次/分(规则) R 20次/分(规则) BP 130/85mmHg

发育正常,营养良好,正常面容,表情自然,自主体位,正常步态,神清,检查合作。

皮肤粘膜:色泽正常,其它:无。

淋 巴 结:浅表淋巴结无肿大。

头 部:头颅正常,头发:色斑白,分布均匀,异常情况及部位:无。

眼:眼睑正常,结膜正常,角膜透明,巩膜正常,眼球正常,相等瞳孔,对光反射灵敏。

耳:耳廓正常,听力正常,无外耳道分泌物,无乳突压痛。

鼻:无鼻翼扇动,无鼻分泌物,无副鼻窦压痛,部位:无。

口:唇红润,口腔粘膜正常,舌正常,扁桃体无肿大,咽部无充血,齿正常,声音正常。

颈 部:无抵抗感,气管居中,颈动脉搏动正常,颈静脉无充盈,肝颈回流征阴性,甲状腺无肿大。

胸 部:两侧对称,外形正常,无胸骨压痛,乳房正常。

肺部:望诊:呼吸运动对称,肋间隙正常。

触诊:语颤对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发音。

叩诊:肺肝绝对浊音界位于右锁骨中线第Ⅵ肋间。

听诊:双肺呼吸音清,未闻及啰音。

心脏:望诊:心前区正常,心尖搏动正常,搏动位于第Ⅴ肋间,锁骨中线内0.5cm处。

触诊:心尖搏动点如视诊所示,无抬举感,无震颤,无心包摩擦感。

叩诊:相对浊音界大致正常,如图所示:

左锁骨中线距前正中线8.0cm

听诊:心率80次/分,心律齐,正常第一心音,A2>P2,无心音分裂,无心包摩擦音,各瓣膜听诊区无病理性杂音。

桡 动 脉:脉搏频率80次/分,节律齐,其他:无。

腹 部:腹围未测量。

望诊:腹部平坦,无胃肠蠕动波,无腹壁静脉曲张。

触诊:腹壁柔软,上腹部有压痛,无反跳痛,肝、肾区无叩击痛。肝脏未触及,无肝区压痛。胆囊未触及,Murphy征阳性。脾脏未触及。肾脏未触及,无输尿管压痛。

叩诊:肝浊音界存在,无肝区叩击痛,无肾区叩击痛,无移动性浊音。

听诊:肠鸣音正常,无血管杂音,无振水音。

肛 门:未查 外生殖器:未查

脊柱与四肢:无脊柱畸形,无四肢畸形,四肢活动自如。

神经反射:膝腱反射正常,跟腱反射正常,腹壁反射正常。

病理反射:Babinski's Sign未引出,Oppenheims' Sign未引出, Kernig's Sign阴性,Brudzinski's Sign阴性。

实验室及仪器检查:胃镜示:隆起糜烂性胃窦炎、HP阳性。

印象诊断:

糜烂性胃炎

诊疗计划:

1.完善相关检查。

2. 抗炎、抑酸、支持、营养对症治疗。

最后诊断:

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