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先天性心脏病患儿标准护理计划

11月22日 编辑 39baobao.com

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先天性心脏病是胚胎期心脏血管发育异常而造成的畸形疾病,为小儿最常见的心脏病。临床以室间隔缺损最多,其次是动脉导管未闭,法洛四联症和房间隔缺损。常见护理问题包括:(1)焦虑;(2)心输出量减少;(3)体液不足;(4)体温异常;(5)潜在并发症---心包堵塞;(6)潜在并发症----心输出量减少;(7)潜在并发症---低效性呼吸;(8)潜在并发症----电解质紊乱;(9)知识缺乏:术后康复方面。

一、焦虑

相关因素:

1 环境改变。

2 不了解手术过程。

3 害怕切口疼痛。

4 害怕死亡。

主要表现:

1 患儿及家长对手术信心不足。

2 心情紧张、害怕。

护理目标:

患儿及家长表现平静,信任医护人员。

护理措施:

1 向患儿/家长讲解所患心脏疾病的有关知识。

2 参加医师查房,用通俗易懂的言语回答患儿/家长的疑问。

3 鼓励患儿/家长说出他们的疑虑及所关心的问题,以便对症处理。

4 做好心理护理,使患儿/家长以的情绪和心理状态,满怀信心地接受手术。

5 预防感冒、肠炎等医院感染性疾病,保证充足的睡眠和良好的营养,积极做好术前准备。

6 教会患儿识别护理人员的手势,以便手术后能满足患儿生理需要。

重点评价:

患儿/家长焦虑减轻的程度,是否能平静地接受手术。

二、心输出量减少

相关因素:

低心排综合征。

主要表现:

1 四肢厥冷。

2 皮肤、粘膜紫绀。

3 动脉血氧分压低于正常。

护理目标:

患儿保持充足的心排出量,以维持重要器官的灌注。

护理措施:

1 遵医嘱静脉点滴血管活性药物,以维持血液动力学的稳定。

2 密切观察药物疗效及不良反应。应用洋地黄制剂时需注意:

(1)遵医嘱严格掌握药物剂量,准确、按时给药。

(2)持续心电监护,记录脉搏、血压、呼吸、心律等情况。

(3)观察有无恶心、呕吐、心律失常、嗜睡、谵妄、视觉异常等现象,发现上述症状,及时报告医师。

3 给予氧气吸入。

4 保持患儿安静,治疗、护理集中进行,避免过多刺激患儿。

重点评价:

患儿心电监护指标是否维持正常,皮温及皮肤颜色是否有改变。

三、体液不足

相关因素:

1 外周血容量不足。

2 利尿。

3 血液丢失。

主要表现:

1 皮肤弹性差,粘膜干燥。

2 血压下降,尿量减少。

护理目标:

患儿维持充足的循环血量,血压平稳,尿量每天为12L/(kg.h)。

护理措施:

1 观察患儿皮肤粘膜有无干燥、脱水,皮肤弹性好坏及有无口渴情况,哭时有无眼泪。

2 观察并记录切口、引流管等丢失的体液的数量、性质、颜色。

3 详细记录24小时出入量。

4 遵医嘱静脉补液,注意控制输液的速度和量,预防体液过多。

5 引流液若有血块,应经常挤压引流管,保持通畅,否则易导致心包堵塞。

6 作好交叉配血,以备大出血时急用。

7 遵医嘱给予止血剂或血制品:鱼精蛋白、维生素K、血小板、凝血因子等。

重点评价:

患儿的出入量及血液动力学指标(充盈压、血压、心率、心排血量/心排指数等)是否正常,脱水情况是否纠正。

四、体温异常

相关因素:

低温下体外循环。

主要表现:

患儿体温不升,低于35度。

护理目标:

患儿体温维持在正常范围,皮肤温暖。

护理措施:

1 观察、记录体温变化,测体温每2小时1次。

2 预热床褥,被 盖,床上置热水袋。水温为50度左右,预防烫伤。

3 控制环境温度维持室温在20-26度。

4 保持起搏器处于备用状态。

重点评价:

1 体温是否令人满意。

2 皮温、末梢灌注、毛细血管充盈是否正常。

五、潜在并发症----心包堵塞

相关因素:

1 缝合处出血。

2 引流不畅。

主要表现:

1 血压低,颈静脉怒张。

2 心动过速,奇脉。

3 心音遥远。

护理目标:

1 患儿未出现心包堵塞的症状。

2 若发生堵塞,能早期发现,及时治疗。

护理措施:

1 监测血红蛋白、红细胞比积和凝血因子。

2 保持胸腔引流通畅:

(1)观察、记录引流液的量、性质、颜色。

(2)妥善固定引流管,防止脱出、打折。

(3)经常挤压引流管,引流量突然减少或中断,提示有血块堵塞。

3 若心包堵塞进展迅速,且患儿处于代偿阶段,应立即采取以下措施:

(1)大量补液,以排除心包堵塞。

(2)遵医嘱给予血管活性药,提高主要脏器的灌注量。

(3)床旁备开胸包,为患儿做好术前准备。

(4)氧气吸入。

(5)遵医嘱给予镇静剂,保持患儿安静。

重点评价:

1 胸腔引流是否通畅。

2 是否能早期发现心包堵塞的早期症状,早期处理。

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