[药理学糖皮质激素小结]1.构效关系有四：基本结构为甾核 1）C3的酮基、C20的羰基及C4-5的双键是保持生理功能所必需； 2）C17上有-OH；C11上有=O或-OH； 3）C1～2为双键以及C6引入-CH3则抗炎作用增强、水盐代谢作用...+阅读
常用药物
（1）丙酸倍氯米松气雾剂（BeclomethasoneDipropionas，二丙酸倍氯美松；商品名：必可 酮）：为人工合成的局部用糖皮质激素类药物，其局部抗炎作用比氟美松强500倍，气雾吸入能 有效地控制支气管炎症和水肿从而缓解哮喘。
（2）布地缩松（Budesonide，布地奈德；商品名：普米克，雷诺考特）：局部应用于支气管，其 抗炎作用较可的松约强1 000倍。它更适合于哮喘儿童使用，对儿童生长和身高的影响也明 显小于二丙酸倍氯米松，是防治婴幼儿哮喘、儿童哮喘和青少年哮喘的主要药物。
（3）丙酸氟替卡松（FluticasonePropionate，商品名辅舒酮）：具有较高脂溶性。是目前已 知气道局部抗炎强度最大的吸入性糖皮质激素。由于丙酸氟体卡松以局部作用为主，全身作 用相对较小，大剂量吸入时对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制很小，被认为是目前疗效最好、全 身副作用最小的吸人性糖皮质激素。
（4）组合制剂：ICS+长效β2-受体激动剂（LABA）。LABA是最强的支气管扩张药。ICS 与LABA分别作用于哮喘发病的不同环节，具有互补和协同效应。临床应用的LABA包括沙 美特罗和福莫特罗。前者起效缓慢，作用时闻不受剂量的影响，后者具有长效和速效的特点。目前认为，吸入ICS和LABA是治疗哮喘最有效的方法，ICS和LABA的复合吸入剂松 沙美特罗/丙酸氟替卡干粉吸入剂（舒利迭）和布地奈德/福莫特罗（信必可）在临床的应用更为 广泛。
（5）环索奈德：是一种治疗哮喘的每日一吸的新颖吸入性吸入皮质类固醇药物，具有新型 释放和分布特性，较低剂ft的环索奈德与丙酸铽替卡松在控制哮喘症状方向存着同样的疗效， 此外，由于每天仅需应用一次为患者带来了便利性，因此不仅可能提高患者用药依从性，还将 大大提高患者的生活质量。
吸入糖皮质激素有哪些不良反应
从道理上说，服激素有什么不良反应，吸入激素就有什么不良 反应，然而两者之间发生率和严重程度差异较大，如果将长期吸人激 素可能引起的不良反应与长期口服激素相比，其差别更为显著。总的 来说，吸人激素引起的不良反应轻微，布地奈德（普米克）和氟替卡 松（辅舒酮）的局部抗过敏性炎症的作用更强，在体内代谢更快，产 生的不良反应更小。然而，不良反应“小”不等于没有，只是意味着 发生率低，不良反应轻。但长期吸入糖皮质激素的患者，仍然可能出 现不同程度的不良反应，应当注意，尤其是以下几种情况：
（1）促进口咽部真菌（俗称霉菌）生长：现已明确，吸人激素 诱发口咽部真菌生长繁殖是最常见的不良反应。首先由于人的口腔本 来就不是无菌的，某些真菌也可长期在口咽部寄生，如有的学者报 道，接受吸人激素治疗的哮喘患者中40%在吸入激素前口咽部已有念 珠菌生长，但不引起病变。这些患者吸人激素后口咽部鹅口疮（白色 念珠菌感染）发生率为13%。这是由于长期吸入激素时，吸入药物 部分沉积在口咽部黏膜，抑制了局部免疫机制，从而促进真菌生长， 引起疾病，称为真菌感染。口咽部真菌感染的发生率与吸人激素的剂量大小及疗程长短呈正 比。成人长期每日吸人800微克的丙酸倍氯松，10% ~20%的患者口 咽部就可发生真菌繁殖。幼儿患者的发生率较低，国外报道小于1%。 口咽部发生鹅口疮虽然没有明显痛苦，目前也没有证据证明口咽部的 鹅口疮会向下呼吸道及消化道蔓延。一般不需停药或减量，但应注意 正确的吸药方法，如喷药时头稍微向后仰，减少药雾与口咽部的碰 撞；适当延长屏气时间，使更多的药液沉积到气管和支气管，减少沉 着到口咽部的激素量；可考虑使用储雾罐；吸人激素后应特别注意反 复漱口，将残存在口咽部的激素清洗掉。一旦发生鹅口疮，可在口腔局部涂些制霉菌素或甲紫（龙胆紫），也可使用酮康唑气雾剂。我们通常用制霉菌素，因为便宜，使用方便，效果好。使用时可视鹅口疮面积大小，将1 ~2片（0.5 ~1.0MU）制霉菌素研成末，再用茶油或香油调成糊状，然后用棉签将药液涂于病变局部。
（2）声音嘶哑：因吸入激素直接作用于控制声带的肌肉，引起肌病，减弱了声带肌的活动功能，表现发音减弱，但真正声音嘶哑者很少见。如果肯定声音嘶哑与吸入激素有关，则应酌情减量或停用，一般停药后很快即可恢复。声音恢复后换用其他吸入激素。
（3）食管真菌感染：极少见，国外有个别报道，食管真菌感染发生于吸入合并口服大剂量糖皮质激素和长期应用抗生素治疗的患者。丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制：它的发生和吸入量的大小密切相关，但所报道的结果不同。多数学者认为成年患者或儿童患者如果每日吸入400微克的丙酸倍氯松或等效的其他吸入激素
（4），—般不会发生不良反应，甚至有人曾报道，每日吸人丙酸倍氯松1000微克，持续1年也没有任何影响。但另有人报道，每日吸入2000微克丙酸倍气松的成年患者中，80%发生丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制。少数学者认为，每日吸入400 ~ 800微克丙酸倍氯松的低龄儿童患者，其丘脑-垂体-肾上腺轴可能受到轻微抑制，某些儿童的生长也可能显示轻微、短暂的影响，但并非多数学者都能得出同样的结论。目前比较多的学者认为成人每日吸入1000微克以下，儿童每日吸人400微克以下是安全的。据报道，吸入布地奈德或氟替卡松对丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用比丙酸倍氯松小。但笔者认为，不管临床医师或患者，无论如何都应该清楚地认识到，一般剂量的吸人糖皮质激素的不良反应不明显，但并非剂量越大越好，实际使用时应该“适量”而止，只有当病情控制不满意时才酌情加量，一旦达到一定的控制指标，即应减少剂量。
（5）对骨质和生长的影响：目前还不清楚。有人报道，每日口服 6 ~8毫克的泼尼松者全身钙量减少13. 6%，而每日吸入400微克的 丙酸倍气松时，全身钙量只减少8.8%。吸人激素对骨基质的影响目 前还不清楚。据国外有关资料报告，哮喘患儿每日吸人丙酸倍氯松 300 ~400微克，连续6个月，然后用X线密度法测定骨小梁密度， 结果显示骨质密度没有改变，身高继续增加，身高增加速度是每年 6. 6厘米，与非哮喘儿童以及非吸人糖皮质激素的儿童比较没有显著 差别。一般认为，低龄儿童和成年人每日吸入相当丙酸倍氯松的剂量 分别小于400微克和800微克，这对骨质和生长是安全的。不过这方 面的研究报道仍然比较少，尚待进一步研究。
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