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第三节 显微外科的类别

按照目前应用显微外科技术进行的手术类别，显微外科大致有下列五类：

（一）吻合小血管的显微外科手术 这是以吻合直径小于3mm的小血管为主，来达到治疗目的的外科手术。体内不少器管和组织都有独立的动、静脉系统供应血循环，所以这些器官和组织可以带着供应其血循环的血管，移植到身体另一部分，来代替受区的功能。这类手术包括断指再植术、吻合血管的足趾移植手指再造术、吻合血管的皮瓣和肌皮瓣移植术、吻合血管的肌移植术、吻合血管的骨移植术、吻合血管的神经移植术、吻合血管的空肠和结肠移植术、颅内颅外血管吻合等手术。

吻合小血管手术是显微外科发展最为广泛的部分，对不少过去治疗上比较困难或效果较差的疾病提供了新的手术方式。断肢（指）再植成功的关键在于吻合小血管手术的成功。目前有十指断离再植成功，手指末节再植成功，10个月婴儿手指断离再植成功，这都说明小血管显微外科技术已达到很高的水平。吻合血管的皮瓣和肌皮瓣移植用途最广泛，目前全身有76处的供区。常用的有肩胛皮瓣、背阔肌皮瓣、胸脐皮瓣、股前外侧皮瓣、还有前臂皮瓣和足背皮瓣等。这些供区比较为人所乐用，尤其是前四种供区比较隐蔽，对功能影响不大，有时还可一期闭合切口，而受区却增添了一大块血循环丰富、生活力强的组织，达到进行组织整形、填塞死腔、提供血运、改善营养、修补组织缺损和改善功能的目的。因创伤、手术、肿瘤根治手术后的组织缺损，甚至面颌部洞穿性缺损，都可修复。还有外伤性四肢骨髓炎和放射性溃疡的治疗，过去往往经久不愈，目前使用肌皮瓣进行修复，已成为一种比较有效的治疗方法。

又如鼻、舌、拇指和阴茎再造手术，也可用皮瓣修复成功。食管缺损亦能用皮瓣修复。近年来，皮瓣还可选自受区邻近的供区，将吻合血管改为带血管蒂的局部皮岛转移，使手术的安全性大大提高。还有利用前臂、小腿有双血管改为带血管供血的特点，采用1逆行性皮瓣、超长皮瓣等研究，也都是很有特色的。从皮瓣发展为筋膜皮瓣、静脉皮瓣、超薄皮瓣、超长皮瓣等研究，也都是很有特色的。

吻合血管神经的肌移植还可以在一定程度上向受区提供动力。如前臂广泛肌外伤，前臂缺血性挛缩，无良好肌残留者，可考虑进行背阔肌移植，恢复手部的部分功能。背阔肌还可以成几组肌束进行移植，修复面肌瘫痪，也能收到一定效果。

吻合血管的骨移植将传统的骨移植后爬行替代生长过程转变为直接愈合的过程，大大缩短了疗程，尤其对大块骨缺损的修复提供了新的治疗手段。先天性胫骨假关节、外伤性或炎症性骨缺损及骨肿瘤局部切除术后的骨缺损，都可用吻合血管的骨移植进行修复，疗效较好。常用的供区为带腓动、静脉的腓骨移植和带旋髂深或浅动、静脉的髂骨移植。近年还有带血管的骨皮瓣移植，为同时有皮肤缺损或瘢痕严重的骨缺损病列提供更有效的治疗手段。带血管的骨移植无疑地是活骨移植，具有较强的生长能力，但移植后若血管发栓塞，其后果会比常规骨移植的效果差，因为带血管骨移植是将带有不少附在骨膜外的肌袖一同移植的，一旦血管栓塞，这些软组织将发生坏死，会影响移植骨的愈合。此外，还有用带血管的骨膜移植，亦可起促使骨不连或骨缺损愈合的作用。

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