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呼吸机相关性肺炎的预防

作者：王筱宏 来自：呼吸内科 时间：21-13

呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia, VAP）是指无肺部感染的患者，在气管插管或气管切开行机械通气治疗48 h后所并发的肺部感染。为接受机械通气患者最常见的医院内感染。其发病率，治疗困难，病死率亦居高不下。加强预防可能是控制该病流行、降低病死率的最重要措施。

危险因素

明确误吸、COPD、应用抗酸药物或H2受体阻滞剂、平卧位、昏迷、胃肠营养、经鼻胃管、再次插管、气管切开、患者转运、ARDS、既往应用抗生素、年龄> 60岁、颅脑损伤、颅内压监测装置

发病机制

改变胃排空及胃液pH值的药物、有生物膜的装置（气管插管， 鼻胃管）、既往应用抗生素、宿主因素（免疫抑制， 烧伤）、感染控制措施不够（洗手， 隔离衣， 手套）、药物溶液及呼吸治疗装置污染、医务人员不足、经胸种植原发性菌血症等因素导致消化道细菌定植、胃肠道细菌移位、细菌误吸

预防措施

口咽部和上消化道细菌定植：

保持口腔卫生，包括：1、选择性的消化道脱污染 2、更重要的是减少机械通气时间，降低和缩短机械通气时间 3、避免鼻腔插管而选择口腔插管，两者效果大致一样，但VAP发生率却相差一倍。

防止口咽部分泌物的吸入：

1、半卧位的体位，床头抬高30~45度。2、鼻饲时调整进食速度与量，避免返流，防止误吸，或采用较新插管，使能够达到幽门而减少返流机会。3、声门下吸引，清除气囊上方分泌物。

保护胃粘膜的特性：

1、尽可能的给予肠内营养，保护胃粘膜的特征。2、使用胃粘膜保护剂，预防消化道出血 3、对于重症患者，要保持抗休克及低氧血症与降低VAP发生率的平衡，目前使用硫糖铝来预防应激性溃疡的发生。

减少外源性污染：

1、洗手 医务人员的手是传播VAP病原菌的重要途径。调查发现不少医务人员的手常有革兰阴性杆菌和金葡萄球菌的定植，医务人员在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达10~10CFUcm，若不洗手就接触别一患者，极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起VAP，而严格、正确的洗手可以明显减少约20-30%的院内感染机会。

2、严格无菌吸痰 掌握正确的吸痰技术，吸痰时应戴无菌手套，吸痰管一次一根，吸痰管放入时勿用负压，以旋转方式退出，切忌上下提插，以避免气道黏膜再损伤。呼吸机上的管道、接头每隔48 h更换一次。协助患者翻身、拍背、体位引流，及时清除呼吸道分泌物，做好痰液的微生物学监测。

3、保护性隔离 将高危人群与外界充满各种微生物的医院环境进行保护隔离，可有效防止医院内肺炎的发生。通常是将患者置于层流室，医务人员进入时必须戴口罩、帽子、穿无菌隔离衣。

4、加强机体免疫防御功能 全身或局部免疫防御功能受损是住院患者易发生肺炎的原因之一。因此，应加强重症患者的营养支持、积极维持内环境的平衡、合理使用糖皮质激素及细胞毒药物。对建人工气道患者，创造条件尽早拔除插管的同时，合理使用免疫调节疫调节剂可能有助于减少VAP的发生。

5、减少吸入 减少管路更换频率、呼吸机管路的更换频率不影响VAP发生率，一般每周更换一次。

6、警惕湿化装置 常规检查所有呼吸机管路是否有冷凝水聚集，污染的冷凝水可以经收集系统在病房之间传播， 造成耐药细菌感染的爆发流行，因此应及时清除呼吸机管路中的冷凝水并进行适当的处理。人工鼻（HME）能够在很大程度上减少冷凝水的聚集，降低VAP的危险。

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