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「证候特征」
内伤发热一般起病较缓,病程较长,或有反复发热的病史。临床多表现为低热,但有时可以是高热,亦有少数患者自觉发热或五心烦热,而体温并不升高。因内伤发热主要由于气、血、水湿的郁滞塞遏或气、血、阴、阳的亏损失调所导致,故在发热的同时,分别伴有气郁、血瘀、湿郁或气虚、血虚、阴虚、阳虚的症状。
「病因病机」
1.肝经郁热情志抑郁,肝气不能条达,气郁化火而发热;或因恼怒过度,肝火内盛,以致发热。
2.瘀血阻滞由于情志、劳倦、外伤等原因导致瘀血,瘀血阻滞经络,气血运行不畅,壅遏不通,因而引起发热,此为瘀血发热的主要病机。此外,瘀血发热也与血虚失养有关,如《医门法律·虚劳论》说:“血痹则新血不生,并素有之血,亦瘀积不行,血瘀则荣虚,荣虚则发热。”
3.内湿停聚由于饮食失调、忧思气结等使脾胃受损、运化失职,以致湿邪内生,郁而化热,进而引起内伤发热。
4.中气不足由于劳倦过度,饮食失调,或久病失于调理,以致中气不足,阴火内生而引起发热,亦即现今通称的气虚发热。
5.血虚失养由于久病心肝血虚,或脾虚不能生血,或长期慢性失血,以致血虚失于濡养。血本属阴,阴血不足,无以敛阳而引起发热。如《证治汇补·发热》说:“血虚发热,一切吐衄便血,产后崩漏,血虚不能配阳,阳亢发热者,治宜养血。”
6.阴精亏耗由于素体阴虚,或热病日久,耗伤阴液,或误用、过用温燥药物等,导致阴精亏虚,阴衰则阳盛,水不制火,阳气偏盛而引起发热。
7.阳气虚衰由于寒证日久,或久病气虚,气损及阳,或脾肾阳气亏虚,以致火不归原,虚阳外浮而引起发热。如《证治汇补·发热》说:“阳虚发热,有肾虚水冷,火不归经,游行于外而发热。”
上述七种内伤发热,大体可归纳为虚、实两类。由肝经郁热、瘀血阻滞及内湿停聚所致者属实,其基本病机为气、血、水等郁结壅遏化热而引起发热。由中气不足、血虚失养、阴精亏虚及阳气虚衰所致者属虚,因气属阳的范畴,血属阴的范畴,此类发热均由阴阳失衡所导致。或为阴血不足,阴不配阳,水不济火,阳气亢盛而发热;或因阳气虚衰,阴火内生,阳气外浮而发热。
「诊断」
1.内伤发热起病缓慢,病程较长,多为低热,或自觉发热,表现为高热者较少。不恶寒,或虽有怯冷,但得衣被则温。常兼见头晕、神疲、自汗、盗汗、脉弱等症。
2.一般有气、血、水壅遏或气血阴阳亏虚的病史,或有反复发热的病史。
3.必要时可作有关的实验室检查,以进一步协助诊断。
「鉴别诊断」
内伤发热主要应与外感发热相鉴别。内伤发热的诊断要点已如上述。而外感发热表现的特点是:起病较急,病程较短,发热的热度大多较高,发热的类型随病种的不同而有所差异,发热初期大多伴有恶寒,其恶寒得衣被而不减,常兼有头身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脉浮等症,由感受外邪,正邪相争所致,属实证者较多。
「辨证要点」
1.辩证侯之虚实在确诊为内伤发热的前提下,应依据病史、症状、脉象等辨明证候的虚实,这对治疗原则的确定具有重要意义。由气郁、血瘀、湿停所致的内伤发热属实;由气虚、血虚、阴虚、阳虚所致的内伤发热属虚。邪实伤正及因虚致实者,则可以既有正虚,又有邪实的表现,而成为虚实夹杂的证候。
2.辨病情之轻重病程长久,热势亢盛,持续发热或反复发作,经治不愈,胃气衰败,正气虚甚,兼夹病证多,均为病情较重的表现;轻症反之。
「治疗原则」
实火宜泻,虚火宜补。并应根据证候、病机的不同而分别采用有针对性的治法。属实者,宜以解郁、活血、除湿为主,适当配伍清热。属虚者,则应益气、养血、滋阴、温阳,除阴虚发热可适当配伍清退虚热的药物外,其余均应以补为主。对虚实夹杂者,则宜兼顾之,正如《景岳全书·火证》说:“实火宜泻,虚火宜补,固其法也。然虚中有实者,治宜以补为主,而不得不兼乎清;……若实中有虚者,治宜以清为主而酌兼乎补。”切不可一见发热,便用发散解表及苦寒泻火之剂。内伤发热,若发散易于耗气伤津,苦寒则易伤败脾胃以及化操伤阴,而使病情缠绵或加重。
「辨证施治」
1·气郁发热
症状:发热多为低热或潮热,热势常随情绪波动而起伏,精神抑郁,胸胁胀满,烦躁易怒,口干而苦,饮食减少,舌红,苔黄,脉弦数。
治法;疏肝理气,解郁泻热。
方药:丹桅逍遥散。本方疏肝理脾,清肝泻热。方中以丹皮、桅子清肝泻热,柴胡、薄荷疏肝解热,当归、白芍养血柔肝,白术、茯苓、甘草培补脾土。气郁较甚,可加郁金、香附、青皮理气解郁;热象较甚,舌红口干便秘者,可去白术,加龙胆草、羚羊角清肝泻火;妇女若兼月经不调,可加泽兰、益母草活血调经。
2·血瘀发热
症状:午后或夜晚发热,或自觉身体某些部位发热,口燥咽干,但不多饮,肢体或躯干有固定痛处或肿块,面色萎黄或晦暗,舌质青紫或有瘀点、瘀斑,脉弦或涩。
治法:活血化瘀。
方药:血府逐瘀汤。本方有较好的活血理气的功效,为临床常用的活血化瘀方剂。方中以当归、川穹、赤芍药、地黄养血活血,桃仁、红花、牛膝活血祛瘀,柴胡、积壳、桔梗理气行气,甘草调和诸药。发热较甚者,可加秦艽、白薇、丹皮清热凉血;肢体肿痛者,可加丹参、郁金、延胡索活血散肿定痛。
3·湿郁发热
症状:低热,午后热甚,胸闷脘痞,全身重着,不思饮食,渴不欲饮,呕恶,大便稀薄或粘滞不爽,舌苔白腻或黄腻,脉濡数。
治法:利湿清热。
方药:三仁汤。本方具有清利湿热,宣畅气机的功效。方中以杏仁宣降肺气,善开上焦;蔻仁芳化湿浊,和畅中焦;枣仁益脾渗湿,疏导下焦;配以半夏、厚朴理气燥湿;通草、滑石、竹叶清热利湿,共奏宣化畅中,利湿清热之效。呕恶加竹茹、藿香、陈皮和胃降逆;胸闷、苔腻加郁金、佩兰芳化湿邪;湿热阻滞少阳枢机,症见寒热如疟,寒轻热重,口苦呕逆者,加青蒿、黄芩清解少阳。
4·气虚发热
症状:发热,热势或低或高,常在劳累后发作或加剧,倦怠乏力,气短懒言,自汗,易于感冒,食少便溏,舌质淡,苔白薄,脉细弱。
治法:益气健脾,甘温除热。
方药:补中益气场。本方既能益气升陷,又是甘温除热的代表方剂。方中以黄芪、党参、白术、甘草益气健脾;当归养血活血;陈皮理气和胃;升麻、柴胡既能升举清阳,又能透泄热邪。自汗较多者,加牡蛎、浮小麦、糯稻根固表敛汗;时冷时热,汗出恶风者,加桂枝、芍药调和营卫;脾虚夹湿,而见胸闷脘痞,舌苔白腻者,加苍术、茯苓、厚朴健脾燥湿。
5·血虚发热
症状:发热,热势多为低热,头晕眼花,身倦乏力,心悸不宁,面白少华,唇甲色淡,舌质淡,脉细弱。
治法:益气养血。
方药:归脾汤。本方补益心脾,益气生血,为常用的补血方剂。方中以黄芪、党参、茯苓、白术、甘草益气健脾;当归、龙眼肉补血养血;酸枣仁、远志养心安神;木香健脾理气,使全方补而不滞。血虚较甚者,加熟地、枸杞子、制首乌补益精血;发热较甚者,可加银柴胡、白薇清退虚热;由慢性失血所致的血虚,若仍有少许出血者,可酌加三七粉、仙鹤草、茜草、棕榈皮等止血。
6·阴虚发热
症状:午后潮热,或夜间发热,不欲近衣,手足心热,烦躁,少寐多梦,盗汗,口干咽燥,舌质红,或有裂纹,苔少甚至无苔,脉细数。
治法:滋阴清热。
方药:清骨散。本方具有养阴清热,退热除蒸的功效。方中以银柴胡、知母、胡黄连、地骨皮、青蒿、秦艽清退虚热,鳖甲滋阴潜阳,甘草调和诸药。盗汗较甚者,可去青蒿,加牡蛎、浮小麦、糯稻根固表敛汗;阴虚较甚者,加玄参、生地、制首乌滋养阴精;失眠者,加酸枣仁、柏子仁、夜交藤养心安神;兼有气虚而见头晕气短,体倦乏力者,加北沙参、麦冬、五味子益气养阴。
7·阳虚发热
症状:发热而欲近衣,形寒怯冷,四肢不温,少气懒言,头晕嗜卧,腰膝酸软,纳少便溏,面色恍白,舌质淡胖,或有齿痕,苔白润,脉沉细无力。
治法:温补阳气,引火归元。
方药:金匮肾气丸。本方为温补肾阳的常用方剂。虽为温阳方剂,但方中却配伍了养阴的方药,其意义在于阴阳相济。正如《景岳全书·新方人略》说:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷。”方中以附子、桂枝温补阳气,山茱萸、地黄补养肝肾,山药、茯苓补肾健脾,丹皮、泽泻清泄肝肾以为佐。短气甚者,加人参补益元气;便溏腹泻者,加白术、干姜温运中焦。
「转归与预后」
在内伤发热的病程中,由于病机的发展变化,或治疗用药等的影响,内伤发热的一些证候可以转化或兼夹出现。对兼夹两种证候者,应分清主次,适当兼顾。内伤发热的预后,与起病的原因、患者的身体状况有密切关系。据临床观察,大部分内伤发热,经过适当的治疗及护理,均可治愈。少数患者病情缠绵,病程较长,需经一定时间的治疗方能获得明显疗效。而兼杂多种病证,病情复杂,以及体质极度亏虚的患者,则疗效及预后均较差。
「预防与调摄」
恰当的调摄护理对促进内伤发热的好转、治愈具有积极意义。内伤发热患者应注意休息,发热体温高者应卧床。部分长期低热的患者,在体力许可的情况下,可作适当户外活动。要保持乐观情绪,饮食宜进清淡、富于营养而又易于消化之品。由于内伤发热的患者常卫表不固而有自汗、盗汗,故应注意保暖、避风,防止感受外邪。
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