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护理评估是系统地、连续地收集、组织、核实和记录护理对象有关健康资料的过程。从护士与病人的首次接触直至病人出院的整个护理过程中，都贯穿着评估。 护理评估所涉及的范围为护理对象在生理、心理、社会文化、发展和精神5个方面 的资料。
（1） 资料的类型① 主观资料：病人的主诉，是病人对其所经历的感觉、思考的问题及担心的内 容进行的描述。如“我感觉烦闷”“我头痛得睡不着觉”等。② 客观资料：护士通过观察、体检、借助诊断仪器和实验检查等获得的资料。如体温39°C，心率90/min，右下肢挫伤3cm*5cm等。
（2） 资料的来源：①病人是资料的主要来源。②病人家属碑关系密切者。③其 他健康保健人员，如主治医师、营养师、心理医师等。④病历及各种检查报告。⑤文献资料。
（3） 资料的内容① 病人的一般资料：主要有病人的姓名、性别、年龄、民族、职业、文化程度、婚 姻状况、家庭住址、联系人等。② 目前健康状况：此次发病情况、目前主要的不适主诉及医疗诊断等。③ 既往健康状况：既往患病史、家族史、过敏史、住院史、手术史、月经史、生育 史等。④ 生活状况及自理程度：如饮食、睡眠或休息、排泄、清洁卫生、自理能力、活动 方式等。⑤ 护理体检：包括检查身高、体重、生命体征、意识、瞳孔、皮肤、口腔黏膜、四肢 活动度、营养状况及心、肺、肝、肾的主要阳性体征等。⑥ 心理状况：如情绪状态、对疾病的认识和态度、康复信心、人格类型、应对能 力等。⑦ 社会状况：工作环境、医疗保健待遇、经济状况、家庭成员对病人的态度及对 疾病的了解、社会支持系统状况等。⑧ 近期的应激事件：如失业、丧偶、离婚、家人生病等。
（4） 收集资料的方法① 观察：护士运用感官收集健康信息的方法。包括视、听、嗅、触等多种感觉器 官。观察能力的高低与护士的理论知识和临床经验密切相关。② 交谈目的：有效地收集病人的健康资料，建立良好的护患关系，向病人反馈有关病情、检查、治疗、康复等方面的信息，为病人提供心理支持。方式：正式交谈和非正式交谈两种。正式交谈——按护患双方预先拟订的计划进行交谈，例如采集病史。非正式交谈——在日常工作中与病人进行的随意而自然地交谈，使病人感到轻松、亲切，有助于护士了解病人的真实感受。交谈的注意事项：安排合适的时间和环境，告知病人谈话的目的和所需的时间，抓住主题、引导谈话，适时小结。③ 查阅：查阅病人的医疗病历、护理病历及各种辅助检查结果。
（5） 资料的组织及记录① 组织：采用适当的方法将收集的健康资料进行分类，并检查有无遗漏的 过程。按照马斯洛（AbrahamMaslow）的需要层次论分类，即生理需要、安全需要、 爱与归属需要、尊敬与被尊敬需要、自我实现需要。按照戈登（M• Gordon）的功能性健康形态分类，主要有11类，包括健康感知- 健康管理形态；营养-代谢形态r活动-运动形态；睡眠-休息形态；排泄形态；认知-感 知形态；自我认识-自我概念形态；角色-关系形态；性-生殖形态；应对-应激耐受形态；价值-信念形态。按照北美护理诊断协会的人类反应形态分为9类，包括交换、沟通、关系、价值、选择、移动、感知、认识、感觉。② 记录：及时、准确，主观资料应尽量使用病人的原话，客观资料应使用医学 术语。
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