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病历书写规范——会诊记录的书写要求

12月14日 编辑 39baobao.com

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病人在住院期间,因病情需要或出现他科情况需邀请院内外有关科室会诊时,由住院医师填写“会诊早请单”,也可由实习医师填写,总住院医师或主治医师审签。院外会诊尚需科主任审签,交医务科同意后负责送出。会诊请求科室应简明扼要写出病情摘要、目前诊断及主要治疗措施,请求会诊目的及要求。若病情急,须在会诊单左上角写上(或盖章)“急”字样,并注明送出的具体时间(几时几分)。

被邀会诊的科室接到会诊单后,急诊病人应及时会诊,慢性病人在48小时内会诊。科间会诊由会诊医师直接在会诊单上书写会诊记录(注明具体时间),提出诊断及治疗意见;集体会诊或院外会疹由经治医师书写会诊记录,紧接病程记录,不另立专页,但需在横行适中位置标明“会诊记录”。其内容应包括会诊日期、参加会诊的人员以及会诊医师对病史和体征的补充、治疗意见。

会诊时,双方医师应互相见面,共同商讨,不得互相扯皮、推诿。会诊医师不能决定的问题,应请示本科上级医师或带回科室讨论。若需转科或转院,应写明具体时间和联系人。

手术前讨论是保证医疗质量、防止差错的重要措施之一,必须认真执行。术前讨论应在术前准备完成后进行。

一般中小型手术可由治疗小组医师讨论。对大型手术、较复杂的手术、新开展的手术或致残手术应由科主任主持全科讨论,必要时请有关领导参加(医务科科长或业务院长),将讨论内容记述于病程录中,并填写好“特殊手术申报单”,交医务科审批。急诊抢救时,可先口头报告,抢救结束后再补全手续。

每一手术病例(紧急抢救除外),必须有完整的“术前小结”(专用单),由经治医师书写,上级医师审签。术前小结内容包括:

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