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扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，）主要特征是左心室或双心室心腔扩大和收缩功能障碍，产生心力衰竭。本病常伴有心律失常，病死率较高，年死亡率25％—45％，猝死发生率30％。近十余年来，扩张型心肌病的发病呈增长趋势，年发病率为5～10／10万，男性多于女性（2.5：1），平均发病年龄约40岁。

病因和发病机制

病因可以是特发性、家族／遗传性、病毒和／或免疫性、酒精／中毒性，或者是已知心血管疾病的心肌功能损害程度不能以心脏负荷状态或缺血损害程度来解释即特异性心肌病。近十余年来的研究证实，大多数扩张型心肌病的发生与持续性病毒感染和自身免疫反应有关。对于病因明确的心肌病将在特异性心肌病中讨论。

（一）家族／遗传性扩张型心肌病

大约7％—20％DCM病例与家族遗传有关，通常发病年龄小，进展快。家族性扩张型心肌病（familial dilated cardiomyopathy，FDCM）有不同的遗传模式：①常染色体显性遗传性FDCM.三个已知染色体病灶定位在9q13-22，lq32和10q21-23，可合并传导缺陷，两个染色体病灶定位在lpl-lql和3p22一p25；或合并肌病；②常染色体隐性遗传；③X-连锁DCM伴横纹肌萎缩，由于营养不良蛋白（dystrophin）基因启动子和外显子缺失／突变；④线粒体性FDCM，母系遗传，线粒体DNA不能重组且高度成熟，容易缺失和变异，多个线粒体DNA缺失、结构变异都可引起DCM；⑤其他骨架蛋白缺失如粘连素（adhalin）、营养不良素相关糖蛋白（dys- trophin associated glycoprotein）、纽蛋白（vinculin）的基因缺陷都可能与DCM发病有关。

（二）病毒／免疫性扩张型心肌病

1.病毒持续感染与自身免疫反应的证据

根据分子模仿理论，通过氨基酸序列分析，发现ADP／ATP载体蛋白与柯萨奇B3病毒外壳蛋白有同源性；鼠肝炎病毒、人类巨细胞病毒与β一肾上腺素能受体之间具有相同的抗原决定簇。

通过病毒RNA探针原位杂交，在55％受检的扩张型心肌病和病毒性心肌炎患者心肌中检测出肠病毒RNA.在扩张型心肌病和病毒性心肌炎患者血清中已发现抗心肌抗体，如抗ADP／ATP载体抗体、抗β，一受体抗体、抗肌球蛋白重链抗体、抗M2一胆碱能受体抗体。抗心肌抗体产生可能与病毒感染后诱导机体自身免疫应答有关。

2.抗体介导心肌免疫损伤的机制

采用全细胞膜片钳技术和激光共聚焦显微镜技术发现，抗ADP／ATP载体抗体和抗β1一受体抗体均可以延长心肌细胞动作电位时程、激活心肌细胞膜L－型钙通道，增加钙内流和胞浆游离钙浓度，导致心肌细胞内钙超负荷和细胞毒性损害，该效应分别可以被维拉帕米和美托洛尔抑制。说明抗ADP／ATP载体抗体和抗β1一受体抗体分别通过电压门控途径和受体门控途径，导致细胞钙超负荷和心肌损害。抗ADP／ATP载体抗体还可以作用于ATP酶引起肌浆网钙回收率降低，并通过干扰心肌细胞线粒体能量代谢，损害心肌功能。近发现抗肌球蛋白重链抗体和抗M胆碱能受体抗体可以介导心肌细胞凋亡。

3.免疫细胞和细胞因子的作用

扩张型心肌病患者外周血总T细胞（CD3）、抑制性／细胞毒性T细胞（CD8）明显降低，辅助性／诱导性T细胞（CD4）无变化。肿瘤坏死因子（TNF）-a、白细胞介素（IL）-

1、IL-

6、IL-2及血清白细胞介素一2受体（slL-2R）等细胞因子参与扩张型心肌病发病过程。近报道扩张型心肌病患者Th2细胞占主导，考试大网站体液免疫反应是扩张型心肌病的主要发病机制。

4.扩张型心肌病与人类白细胞抗原基因型别关联

研究发现部分扩张型心肌病和心肌炎患者心内膜细胞和间质细胞有HLA-DR、-DP、-DQ抗原的异常表达。

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