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今年6月15日中午，云南省昆明市禄劝县茂山乡红石岩小学为预防水痘，让学校两百多名小学生集体服用“大锅中药”。不久，151名学生陆续出现拉肚子、恶心、呕吐等中毒症状。学生立即被送到当地医院，一个孩子因抢救无效死亡。 6月20日，其余的150名学生出院。

据了解，学生们喝的“大锅药”有板蓝根、金银花、大青叶等15味中药。云南省和昆明市的疾控中心、药检所等相关部门及中医学专家对这些药物成分和药方进行了检验，虽然这些药都是符合国家药典规定的合格药物，但搭配严重不合理，苦性、寒性药物过多，加之小学生胃肠道发育不健全、体质相对较差等，导致孩子们服药后普遍出现腹痛、腹泻、呕吐、头痛等症状。

鉴此，中国中医研究院广安门医院急诊科主任齐文升教授指出，这个事件值得我们反省：首先，两百多个孩子服用同一副药，这种做法本身就违反了中医辨证论治、个体化用药的基本原则；第二，儿童用中药需要格外审慎，用法、用量乃至用什么药物都需要根据儿童的体质特点进行相应的调整；第

三、预防用药不能随意而为，药物配方要根据临床特点，配制及服用时也应有一套必须遵循的规章制度。

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