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索赔申请书

以下栏目请申请人填写：

电子保单号：

事故者姓名 性别 年龄 职业

投保人名称 固定电话、手机、Email

家庭详细地址

被保险人名称 固定电话、手机、Email

家庭详细地址

事故经过：（包含：事故时间、地点、原因及事故者现状等要素，可附页）

申请人姓名 身份证明编号

联系地址

联系电话 邮箱地址

申请人身份 □ 被保险人 □ 指定受益人 □ 法定受益人 □ 受益人监护人

申请事项

领款方式 网上投保只限于转帐方式领取保险金，以下帐户为申请人本人帐户。

户名 开户行 帐号

权利人声明与授权：

1、 本人在理赔申请书所填写内容详尽确实，若有错漏，愿意承担相应责任；

2、 同意接受理赔的保险公司向医疗机构及其它有关单位和个人调阅、摘抄、复印与本次理赔申请有关的资料， 本人愿承担由此产生的一切法律后果。

申请人（本人签字）： 年 月 日

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