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【关键词】 置管治疗；恶性浆膜腔积液；临床观察
2002年10月以来，我们采用浆膜腔置管治疗各类恶性肿瘤引起的浆膜腔积液36例，效果良好，现报告如下。
1. 材料与方法
1.1 病例选择 本组恶性浆膜腔积液患者中男15例，女21例；年龄43岁~75岁，平均年龄56岁；恶性胸腔积液16例，恶性腹腔积液17例，恶性心包积液3例；原发肿瘤分别为：乳腺癌10例，卵巢癌7例，肺癌6例，胃癌6例，淋巴瘤2例，宫颈癌2例，肝癌2例，子宫内膜癌1例。所有病例均经病理组织学或（和）细胞学检查确诊。
1.2 治疗方法 备德国贝朗公司生产的中心静脉导管1套，一次性无菌穿刺包1个，引流袋1个，玻璃接头1个。根据浆膜腔积液情况选择体位，穿刺部位及穿刺点
（一般取坐位，以B超定位点为穿刺点）。常规消毒、铺无菌巾，局部麻醉，中心静脉导管穿刺针刺入（进针时注射器保持负压），回抽液体顺利流出，经穿刺针放入导丝15 cm后，拔出穿刺针，扩张管沿导丝扩张局部组织后，沿导丝置入中心静脉导管10 cm~15 cm，退出导丝，夹闭导管，局部无菌纱布包扎（缝合固定于皮肤上，以免滑脱），胶布固定导管，接无菌引流袋，松开导管夹，放液。除常规送检（含找异常细胞）外，放液至计划量时，夹闭。休息4 h~6 h后，再次放液。导管留置时间1 d~5 d不等，平均3.5 d结束；放液量1 500 ml~5 000 ml，平均每天放液量2100 ml.症状明显改善或无液体流出时，通过导管，注入化疗药物：胸腔积液为顺铂60 mg+IL240 wiv；心包积液为顺铂40 mg+IL220 wiv；腹腔积液为氟尿嘧啶1.0 g、顺铂60 mg、阿霉素60 mg单药或两种以上联合及IL240wiv.然后拔管，包扎。嘱患者15 min左右变换体位一次，以利化疗药物在腔内分布均匀。同时静脉适当予以止吐、补充蛋白及利尿。20例患者序贯接受了全身化疗。
1.3 疗效判定标准 根据WHO（1997）规定及参照国内评定方法分为，完全缓解（CR）：经临床及X线或B超检查未见积液，并维持30 d以上；部分缓解（PR）：治疗后症状明显改善，积液控制在50%以上并维持30 d以上；无效（NC）：积液未能控制或病情加重者，30 d内仍需抽液。以CR+PR计算治疗有效率。
2.结果
2.1 近期疗效 所有患者共进行了82次化疗。首次治疗完全缓解13例，部分缓解15例，无效8例，总有效率77.8%（28/36），中位缓解期3.5个月（1个月～4 a）。
2.2 不良反应 全组患者均未出现因放液过快、过量引起的并发症。无明显恶心、呕吐，3例分别出现低热、胸痛及腹痛，经对症处理后缓解。
3.讨论
恶性浆膜腔积液是指由恶性肿瘤引起的浆膜腔液体的异常聚积，主要表现为胸腔积液、腹腔积液和心包积液。积液量多时可出现腹胀、恶心、食欲减退、尿量减少、呼吸困难、心慌、胸闷、气短甚至死亡。需积极处理，缓解症状，改善患者生活质量，延长生存时间。传统的浆膜腔积液的处理主要是采用胸（腹、心包）腔反复穿刺抽吸放液，既给患者增加了痛苦，又给医护人员增加了工作量。近年来，国内采用置管治疗恶性浆膜腔积液，较常规穿刺放液相比，虽在穿刺置管这一环节上略复杂一点，但省却了反复穿刺及抽液，减少了工作量，提高了安全系数。同时配合腔内化疗或（和）全身化疗、对症支持等手段，提高了疗效。我们用此方法治疗36例恶性浆膜腔积液，取得了较为肯定的效果。通过实践，我们认为做好置管治疗要注意如下事项：置管后不出液的现象比较常见，首先必须在置管时确定导管进入浆膜腔，让患者变换体位，并考虑用生理盐水冲管。另外，恶性浆膜腔积液多为渗出液，蛋白含量大，易堵塞导管，因而选择带侧孔的导管或在导管头不同部位剪1个~2个侧孔，但要注意防止导管在侧孔部位折断，一般剪去部分不要超过导管周径的1/3.我们在工作中没有发现导管折断的现象。一定要注意放液速度及总量。应先放出1 000 ml左右，夹闭，休息4 h~6 h后再放1 000 ml~1 500 ml.每天放液以不超过3 000 ml为宜，并要仔细询问患者有无不适，及时监测血压、脉搏等，如有条件，能同时补充蛋白。腔内化疗是控制浆膜腔积液比较有效的方法之一，可在浆膜腔积液尽可能放出的情况下，通过导管注入化疗药物，常用的、疗效较好的药物有顺铂、阿霉素、氟尿嘧啶、白介素Ⅱ、羟基喜树碱等。我们通常以顺铂60 mg+白介素Ⅱ 40 wiv为主，经济且效果较好，对于控制浆膜腔积液的产生有较好的作用。当然，在注药之前先用生理盐水冲管，以再次确认导管在浆膜腔内，化疗药注射完毕后，再次以生理盐水冲管，防止化疗药物误入或漏入胸壁、腹壁等组织间隙，造成坏死。在进行腹腔化疗时，应对化疗药物进行稀释，必要时用利多卡因腹腔内注射。否则，过高的浓度可导致强烈的化学性腹膜炎。估计全身化疗反应较好且患者能够耐受，可有针对性地进行序贯或同步全身化疗，既可控制肿瘤又可以控制浆膜腔积液的产生。
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