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申请书

##社保管理处：

本人是辖区参保人员，参保号*******。本人患有##疾病已有#年，近年病情加重，早已达到社保有关文件规定的特殊病种。现携门诊及住院相关病历资料，申请办理特殊病种###，敬请审核批准！

申请人：###

#年#月#日

办理特殊病种需要提供的资料：

1、参保人员特殊疾病门诊申请表（一式两份加盖公章） 。

2、凭二级甲等（无二级甲等以上医疗机构的区县可凭二级乙等）以上医疗机构出具的当年疾病诊断证明和相关检查资料；三年后重新申报所需资料应为近两年的资料。

3、交医保局业务股审核。

医保卡特殊病种申请申请方式和报销比例为：

职工医保：

(1)申请：社保局领取申请表，就医医院的医生填写并医院盖章；携带出院记录、门诊病历、相关检查、化验资料等材料到社保局审批，发放特殊病种登记单。就医医院只能是2级以上定点医院或专科医院，一次最多可申请3家医院，1家嵊州市内、1家嵊州市外或者2家嵊州市内医院。

(2)报销比例：一个医保年度内，特殊病种门诊起付线400元，符合规定治疗范围的医疗费用报销比例与普通住院待遇相同。

城乡居民医保：

(1)申请：社保局领取申请表，就医医院的医生填写并医院盖章；携带出院记录、门诊病历、相关检查、化验资料等材料到社保局审批，发放特殊病种登记单。特殊病种人员可选择3家定点医疗机构作为特殊病种门诊指定医疗机构，基层定点医疗机构可以设立特殊病种门诊。

(2)报销比例：一个医保年度内，特殊病种门诊起付线400元，符合规定治疗范围的医疗费用报销比例与普通住院待遇相同。

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