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第六章 小儿营养性贫血——第一节 小儿造血与血象特

12月15日 编辑 39baobao.com

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第一节 小儿造血与血象特点

造血器官起源于中胚叶,小儿在胚胎期及出生后的不同发育阶段,造血的主要器官并不相同。

一、小儿造血特点

(一)胎儿期造血 血细胞的生成始自卵黄囊的血岛,然后出现肝、脾等器管髓外造血最后转移至骨髓造血。胎儿期造血可分为三个阶段:

1.中胚叶造血期 自胚胎第3~4周就在卵黄囊上形成许多血岛,这些血岛的细胞,分成内外两部份,边缘的细胞形成血管网的原始内皮细胞,中间的细胞从血管游离至管腔,变成原始细胞,染色呈强嗜硷性,不含血红蛋白,分化后开始出现血红蛋而成为原始红细胞,此种细胞体积较大,核染色质粗糙,与巨幼细胞相似。

从胚胎8周后,血岛开始退化。巨幼红细胞样的血细胞逐渐减少,至胚胎12-15周消失。

2.肝、脾造血期:脾造血期,以肝脏造血为主。约自胚胎第8周开始,在肝脏的窦状隙出现造血细胞。肝脏制造的红细胞与卵黄囊制造的原红细胞不同,它的胞体较小,,胞核的结构与骨髓的原红细胞近似,称为定型的原红细胞,它可分化成无核的红细胞,经血窦壁进入血流。胚胎2-6月,肝脏造血最为活跃,此时可见少量的血小板和粒细胞,于胎儿3个月左右脾脏可生成红细胞、粒细胞和单核细胞,同时出现破坏血细胞的功能,至胎儿5个月时脾脏造红细胞和粒细胞的活动减少,并逐渐消失,而造淋巴细胞的功能可维持终身。

约自胎儿4个月开始淋巴结和胸腺也参与适淋巴细胞。

3.骨髓造血期:自胎儿4个月开始,骨髓出现造血活动,最初,骨髓制造的血细胞很少,而且主要造粒细胞。不久,骨髓迅速地成为主要的造血器官,至胎儿30周,骨髓中粒细胞、红细胞、巨核细胞等系统增生都很活跃。初生时所有的骨髓都充满造血组织。

胎儿期造血的三个阶段不是截然分割的,而是互相交错的。见图6-1。

(二)生后造血

1骨髓造血

新生儿及5岁以内的小儿生后造血主要限于骨髓,这个时期全身骨髓腔充满了具有造血功能的红骨髓,以满足生长发育的需要。5岁以后随着生长发育减慢,长骨干中的红髓开始脂肪化并逐渐形成黄髓,而红髓相应减少,至18-20岁的红髓仅分布于扁骨,短骨及长骨的近心端。

2、骨髓外造血

在正常情况下,髓外造血甚少,仅限于脾、淋巴结生成淋巴及单核细胞,生后头几年,尤其是婴幼儿期全身骨髓布满了红髓,加之造血功能尚未完善,代偿功能薄弱,故每当遇到感染或其它造血需要增加时,又呈现胎儿期的造血状态,这时出现肝、脾及淋巴结肿大,以及末梢血象出现有核红细胞和较幼稚的中性粒细胞,当病因消除、贫血纠正后骨髓外造血亦随停止。胚胎及生后期造血器官的变更情况见图6-2.

图6-1 胎儿期造血

图6-2 胎儿期及生后造血器官的变动

二、血象特点

小儿血象、骨髓象各有明显的年龄特点,学习小儿血液病,必须熟悉各年龄阶段的正常血象。

(一)红细胞计数及血红蛋白含量

胎儿期由于氧能量相对较低,加上来自母体及胎盘的生血剌激,红细胞计数和血红蛋白含量较高,出生时红细胞计数可达5~7×1012/L(500—700/mm3)血红蛋白可高达150~220g/L(15-22g/dl)。生后6-12小时因睡眠多,吃的少和不显性失水,故两者的计算可略高于出生时。随着呼吸的建立,血液动力学的改变,血氧饱和量迅速增加,加上胎儿红细胞寿命短等因素,过多的红细胞自行破坏溶解(生理性溶血),同时血容量增加,故生后10天左右,红细胞数及血红蛋白量可减少约20%,以后下降缓慢。小儿生长发育快,血容量不断增加,但红细胞生成素生成不足,骨髓造血功能暂时处于低下状态,至生后2-3月,红细胞数可降低至3×1012/L(300万/mm3)血红蛋白可降至110g/L(11g/dl)此时称为生理性贫血,这是一种小儿自限性贫血,无明显临床症状,一般不影生长发育,也无需治疗,但这个阶段要注意护理,加强营养,积极处理感染及营养性疾病,以防发展成病理性贫血。

(二)白细胞计数及分类:

初生时由于产程的剌激及体内外环境的突然变化,白细胞计数为15~20×109/L(1.5-2万/mm3),生后6-12小时由于血液浓缩,计数可增高到21~28×109/L(21-28万/mm3),一周岁平均12×109/L(1.2万/mm3),婴儿时期10×109/L(1万/mm3)左右,8岁时接近成人水平。白细胞分类计数,不同年龄差别很大,主要为粒细胞同淋巴细胞比例变化,初生时中性粒细胞占60-65%;淋巴细胞占30-35%,生后4-6天两者比例相等,出现第一次交叉,以后在整个婴儿期,学龄前期,中性粒细胞渐增加,4-6岁时,两者比例又相等,形成第二次交叉。7岁后两者的比例与成人相似。

(三)血小板计数

较稳定,与成人相似为150~250×109/L(15-25万/mm3)。

有关小儿各年龄阶段血液细胞成份的正常值见表6-1。

表6-1 小儿各年龄血液细胞成份的平均正常值

第一日 第3~7日 2星期 3月 6月 1~2岁 4~5岁 8~14岁

红细胞(百万/立方米毫米) 5.7~6.4 5.2~5.7 4.2 3.9 4.2 4.3 4.4 4.5

血红蛋白(克/100毫升) 18.0~19.5 16.3~18.0 15.0 11.1 12.3 11.8 13.4 13.9

红细胞压积%(每100毫升) 53 …… 43 34 37 37 40 41

红细胞平均体积(立方微米)

MCV 109 …… 103 87 88 85 91 92

红细胞平直径(微米)MCD 8.0~8.6 …… 7.7 7.3 …… 7.1 7.2 ……

红细胞平均含量

(微微克)MCH 35 …… 34 29 28 29 30 31

红细胞平均血红蛋白浓度%

MCHC 32 …… 34 33 33 32 33 34

有核红细胞(以每100个白细胞计) 3~10 3~10 0 0 0 0 0 0

网织红细胞(红细胞的%数) 3 0 0.3 1.5 0.5 0.5 0.5 ……

白细胞(每立方毫米) 20.00 15.00 12.00 …… 12.00 11.00 8.00 8.00

中性粒细胞(%) 50 40 35 …… 31 36 58 55~65

嗜酸性与嗜碱性粒细胞 3 5 4 …… 3 2 2 2

淋巴细胞(%) 30 40 55 …… 60 56 34 30

单核细胞(%) 12 12 6 …… 6 6 6 6

未成熟白细胞 10 3 0 …… 0 0 0 0

血小板(万立方毫米) 15~25 25 25 25 25 25

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