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问题:男性,52岁,车祸致骨盆骨折,脾破裂。脾切除术后胃瘫,给予静脉输入25%葡萄糖400ml和其它液体,术后10天患者出现皮肤、巩膜黄染,并进行性加重,化验血糖20.3mmol/L.出现黄疸的最可能的原因是
A、复合伤导致肝功能失代偿
B、糖代谢紊乱导致肝功能损害
C、电解质紊乱导致肝功能损害
D、药物中毒导致肝功能损害
E、输血所致血管内溶血
请详细解释,谢谢?
答案及解析:本题选B。
TPN时肝所处的环境及功能状态一正常进食时有明显不同,营养物质进入肝的形式和比例、在门静脉与肝动脉血流中的比例、淋巴系统(如乳糜管)的分流,以及随营养特进入肝的激素(胰岛素、胆囊收缩素)浓度等,在TPN支持进均不可能达到正常进食的时状态,因此有可能造成肝损害的胆汁淤积。特别是较长期接受TPN支持的病人,20%-44%可出现肝酶谱异常,多在TPN支持2周后出现。同时胆囊呈弛缓状态,直径增长,肝组织病理要检查表现为中央静脉周围肝窦扩张,汇管区纤维组织增加,小胆管增生,内有胆栓。在单纯用糖供给热量或非蛋白能量供给过多时,还可见至肝细胞的脂肪性变。
(题中患者在给予高渗糖时,没有配有相应的胰岛素。患者现存在胰岛素抵抗,内源性胰岛素分泌减少,进一步加重肝细胞的脂肪变性)
葡萄糖是肠外营养主要能量来源,其代谢必须依赖胰岛素,应激状态时,体内存在胰岛素抵抗,即使供给外源性胰岛素,糖的利用依然较差。
对于严重应激状态下的病人,或者是合并多器官功能障碍者或衰竭者,使用大量高渗葡萄糖作为能源会产生有害作用,见下。
1、静息能量消耗增加。
2、CO2产生过多。
3、脂肪肝综合征。
4、高血糖和高渗性并发症
5、去甲肾上腺素分泌增多及其所致的神经内分泌系统反应。
6、机体脂肪增多,而蛋白质持续分解消耗。
7、体内有限的糖异生抑制。
对于高代谢器官衰竭者,葡萄糖输注速度不应超过4mg/(kg.min)
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