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〔病 史〕

一般资料：姓名、性别、年龄、职业或兵种、婚姻、籍贯、文化程度、工作单位或部别、入院日期。供史者姓名、与患者关系、所供病史的可靠程度。

主诉（或代主诉）：主要精神症状和病期。

现病史：有无发病诱因、起病缓急、起病日期、症状、病情变化情况。有无消极自杀、自伤或冲动、伤人企图或行为。睡眠和饮食情况。病程特点。入院原因。以往诊治情况，若多次住院，扼要记录历次住院情况。

既往史：以往精神疾病史（系与本次患病无关的内容）。重要神经系统疾病和躯体疾病史，记明患病时间、主要表现及诊断意见。

个人史：胎次与出生后发育情况，学习和工作经历，婚姻状况，病前性格特征。

家族史：两系三代中精神疾病患病情况。

〔精神检查〕

一、一般表现：意识、仪态、接触、注意、睡眠和饮食情况。

二、认识活动

（一）感知障碍：错觉、幻觉、感知综合障碍。

（二）注意是否集中或涣散，可能的影响因素有哪些。

（三）思维障碍：

1．言语表达时的音调、语流、语量是否异常，有无自言自语，对答是切题，有无思维迟缓、思维奔逸、思维中断、思维贫乏或破裂性思维等。

2．思维内容与结构；有无妄想及妄想的种类、内容、性质、出现时间、发展动态、涉及范围、是否固定或成系统、荒谬程度或现实程度及与其它精神症状的关系。

（四）记忆障碍：记忆增强或减退，有无遗忘、错构或虚构。

（五）智力检查：包括一般常识、专业知识、计算力、理解力、判断力、分析综合及抽象概括的能力。

三、情感活动：尤应注意外部表情及内心体验，情感状态与当时的外界环境和思维内容的协调关系。

四、意志与行业：意志正常、增强、减退、行为增多或减少，有无奇异动作、行为或紧张综合症。

五、定向力：时间、地点、周围人物与自身定向力良好、欠良或不良。

六、自知力：存在、部分存在、丧失。

除精神检查外，还需进行躯体检查与神经系统检查。

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