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甲方： 乙方：身份证号码： 身份证号码：
经甲乙双方平等友好协商，就甲方给予乙方经济补偿金一事达成如下协议：
一、年 月 日，甲乙双方签订《劳务合同》，约定甲方雇佣乙方负责_______（乙方工作内容、工作时间等）。年 月 日星期日，乙方在住处被发现受伤晕倒，经救治乙方现已基本康复。但乙方却对因何原因被谁所伤及其他相关情况全然不知，经报警，公安机关亦尚未查明。
二、鉴于乙方在甲方提供的住处，且可能系在从事劳务工作的过程中受伤等因素，经甲乙双方协商，甲方视为乙方在从事雇佣活动中受到伤害，并参照国家关于雇主责任及工伤赔偿的相关法律法规给予乙方一次性经济补偿人民币________元，大写（________），其中 ________元已支付，剩余________元在本协议签订后___天内支付。本补偿金包含但不限于：
1、乙方因就医治疗支出的各项费用及因误工减少的收入：如医疗费（含已发生、后发现未发生、伤病复发等医疗费）、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、治疗期间工资福利待遇等；
2、乙方因伤增加的必要支出、因劳动能力下降导致的收入减少、后续治疗费等；
3、一次性受伤补助金、一次性受伤津贴、一次性工伤医疗补助金、一次性就业补助金等；
4、受伤精神抚慰金等；
三、甲方因认为乙方系在从事雇佣活动中受伤而给予乙方经济补偿，如经公安机关查明或有其他证据表明乙方非因此受伤，则甲方有权要求乙方退还协议项下经济补偿金。
四、甲方确保按时足额向乙方支付本协议约定经济补偿金。
五、协议项下补偿金为一次性综合补偿金，甲乙双方已充分考虑乙方因受伤所需支出的各项费用及损失，乙方保证不得以在雇佣中受到伤害或工伤等为由向甲方主张权利，同时也不得向甲方的合伙人、合作方（土地转包人、发包人）等甲方确认的关联方主张权利。
六、本协议一式两份，双方各持一份，具有同等法律效力，经双方签字后生效。
甲方： 乙方：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
需要简单记录双的基本信息，需要明确载明是给予平等协商的原则进行拟定的。为了避免纠纷，在该协议中，还需要载明是为何进行拟定，也即损害者受到了怎样的损失，对方应该支付多上经济赔偿金，该如何支付等事项。
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