[腹腔镜下子宫肌瘤剔出术的护理]［摘要］目的回顾性总结我院在腹腔镜下行子宫肌瘤剔出术的护理措施。方法对60例患者予心理护理及充分的术前准备，术中密切配合，术后严密观察病情变化及细心的护理。结果60位患者临...+阅读
子宫肌瘤是最常见的妊娠合并的盆腔肿瘤，发生率约0。3%〜 2。 6%，随着B超应用及剖宫产率和高龄孕妇的增加，其发现率有上升 趋势。妊娠合并子宫肌瘤的剖宫产率高达23%〜54%。肌瘤直径>5cm时剖宫产率明显升高。对剖宫产时肌瘤的处理目前尚有争论。 现 将剖宫产手术中子宫肌瘤的处理作一简单说明。
（一）剖宫产术中对子宫肌瘤的处理，目前有两种不同的 意见 1。 主张剖宫产术中同时剔除子宫肌瘤。理由：
（1）妊娠期子宫肌 瘤增长迅速且易发生变性，妊娠合并子宫肌瘤变性率达63%〜68%， 肌瘤越大，变性率越高，以浆膜下肌瘤变性率最高，肌瘤变性有继发感 染的可能，大肌瘤也可能于产后子宫血流减少时肌瘤血供不足而发生 变性或原有变性加剧。 妊娠终止后，体内激素水平低落，肌瘤体积有所 减小，孕期与非孕期时肌瘤大小有一定差异，但在生育期内不会自行消 失，且有继续生长和发展的可能性。因此在剖宫产术中宜将可见的肌 瘤予以剔除。
（2）剖宫产术中同时剔除子宫肌瘤与单纯作剖宫产相比 出血量增加不多（有报道仅增加100〜200ml），手术难度也无明显增 加，且可以避免再次手术和因未切除肌瘤而影响子宫复旧，增加盆腔感 染的机会。 有学者认为，既使大型子宫肌瘤也可以作肌瘤剔除术，且可 使90%的单发肌瘤患者及近半数的多发肌瘤患者避免子宫切除术。 主张选择性手术。由于妊娠子宫血管充盈，大肌瘤或一些特殊 部位肌瘤的剔除术可导致产妇出血增加，另一方面，妊娠期肌瘤软化， 与周围正常组织界限不清，使肌瘤剔除困难。 因此，大部分学者主张剖 宫产时应根据肌瘤的大小、部位及孕妇情况选择性行子宫肌瘤剔除术。 对于浆膜下肌瘤，靠近剖宫产子宫切口的肌瘤或小型肌瘤，主张在剖宫 产术同时行肌瘤剔除术，对于大的壁间肌瘤、多发性肌瘤以及在血管丰 富部位的肌瘤如宫角部、阔韧带肌瘤和在难以暴露部位的肌瘤如靠近 直肠窝的子宫下段肌瘤、宫颈肌瘤，由于止血困难，手术危险性大，不主 张在剖宫产术时剔除，建议于哺乳期后有指征时再次手术治疗。 对于 宫缩乏力、剖宫产时已出血较多，患者不能耐受的情况下，不宜强行剔 除肌瘤，积极处理无效者，施全宫切除术。 关于可引起术后出血显著增加的肌瘤的大小各间医院报道有差 异。刘淑芸等报道208例妊娠合并子宫肌瘤的剖宫产术，发现挖除直 径5cm的肌瘤，术中出血量比较有显著性差异。 蔡坚 等报道对174例妊娠合并子宫肌瘤的剖宫产，认为直径大于8cm的壁 间肌瘤患者手术失血量、产褥感染率显著增加。 郑丽丽等对53例剖宫产术中未行肌瘤剔除术者，经随访30例，除 两例肌瘤增大、月经增多需行全宫切除外，其余均见肌瘤明显缩小或者 消失无症状。
（二）剖宫产时剔除子宫肌瘤的处理 1。 术前准备产妇必须常规做血常规及凝血功能检查，术中备血 并准备催产素及麦角等促进子宫收缩的药物，施术者应能够承担髂内 动脉或子宫动脉结扎术及子宫全切术。 2。 手术过程及注意事项子宫切口的选择：可根据子宫肌瘤的位 置加以参考，应尽量避免切开肌瘤所在处，多选择子宫下段横切口，必 要时可行随机切口。 一般宜先作剖宫产，除黏膜下肌瘤经宫腔内切除 外，余均应先缝合剖宫产切口，再剔除肌瘤。大肌瘤或特殊部位肌瘤采 用止血带止血，从两侧阔韧带基底部相当于子宫下段与宫颈交界处穿 过环绕拉紧后用血管钳夹住。剔除肌瘤前，在将剔除的肌瘤四周及基 底部注射催产素或麦角。 浆膜下或肌壁间肌瘤外突显著者，采用菱形 切口，切除多余的浆膜以防空腔，肌壁间肌瘤切口取近肌核的主体部 分，与肌纤维平行，深度达假包膜与肌核表面之间，找到肌瘤与宫壁界 限后予以分离，边分离边结扎包膜血管，以减少创面出血。剔出肌瘤 后，空腔用可吸收线分层缝合，不留死腔。 若剔出肌瘤后，创面出血较 多难以处理时，应果断地做髂内动脉或子宫动脉结扎术，甚至子宫切 除术。 3。 术后处理剖宫产术中行子宫肌瘤剔除术的术后处理同单纯 子宫肌瘤剔除术或剖宫产术的术后处理，但必须特别强调加强子宫收 缩及预防感染。 4。 未剔除子宫肌瘤病人的术后观察剖宫产时未作肌瘤剔除术 的产妇，术后应密切注意产妇阴道出血，体温，腹痛等情况，加强抗感染 及促进宫缩，严密观察，以便尽早发现产后出血及子宫肌瘤变性，及时 处理。
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