[鼻内窥镜手术后护理!]【 摘 要 】主要讲述了鼻内窥镜手术是治疗慢性鼻窦炎及鼻息肉的新方法，具有痛苦小，操作精细，观察准确等优点，在清除发病因素的基础上重建和恢复鼻腔鼻窦的通的气和粘膜纤毛的功...+阅读
我院1997年2月至1999年2月对10例颅脑外伤致视神经挫伤患者经电视鼻内窥镜行视神经管减压术，效果明显。介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
10例患者中男9例，女1例，年龄13～45岁。伤后30～60 min就诊。左额颞部撞击伤8例；右额部撞击伤、左额颞部撞击伤并上颌骨骨折各1例。1例昏迷。均有眼及周围软组织肿胀，眼睑及球结膜瘀血，鼻出血。伤后视力无光感5例、眼前手动2例、光感2例、眼球活动障碍1例。CT示：左蝶骨大翼线样骨折和左岩锥开放性骨折1例，蝶筛窦积血3例，眼眶外侧壁及眶尖骨折1例，眼眶纸样板骨折伴眶内容物部分脱入筛窦1例，视神经管变窄、筛窦内积血1例，视神经管骨折3例。1例因急性硬膜下血肿手术，术后发现右眼失明，伤后28 d行视神经管减压术。
1.2 手术方法
全麻后，电视监视下持鼻内窥镜(4 mm，30°)以Wingard进路，经蝶窦自然开口至中鼻甲后端上方和蝶筛隐窝处，暴露蝶窦腔各壁，开放后组筛窦，全部暴露纸样板后部及蝶窦外侧壁，吸净筛窦内瘀血，取出纸样板碎骨片，清理视神经管内侧及视神经周围的骨折碎片和瘀血。减压应超过视神经管周长的1/2，长度应从总键环至视交叉。必要时切开视神经鞘膜或切开总键环，充分开放管段视神经。术腔填塞含红霉素眼膏的明胶海绵、凡士林纱条，3 d后抽出。术后静滴抗生素、能量合剂、胞二磷胆碱、地塞米松等。
1.3 结果
8例视力从术前无光感、眼前手动、光感到术后的0.06～0.6；1例眼球活动障碍恢复正常；1例术前无光感患者术后无改变。随访2～7个月，9例患者视力明显提高，无并发症，1例术后视力无改变。
2 内科护理
2.1 术前内科护理
心理内科护理：术前向病人及家属说明手术目的、优点及简单过程、预后、可能发生的并发症、术后视力恢复的过程及注意事项，以消除患者的紧张、恐惧心理，使其主动接受手术。
预防颅内感染：对鼻腔出血患者保持鼻腔清洁。忌用棉球或纱布紧塞，需用无菌敷料覆盖，浸湿后及时更换，注意头位保持引流姿势，防止逆行颅内感染。
鼻腔准备：术前30 min清除鼻腔内的血痂或污秽，剪鼻毛，用0.25%氯霉素滴鼻。
2.2 术后内科护理
术后体位：全麻未清醒病人，应去枕平卧，头偏向一侧；清醒后取头高脚低位，抬高床头15～30°，以利于伤口引流。
观察生命体征：严密观察血压、脉搏、呼吸、体温的变化，每30 min 1次，平稳后改为4 h 1次。必要时行心电及血氧饱和度监测，发现异常报告医师，及时处理。
保持呼吸道湿润：术后3 d内，病人因用口呼吸，易引起口腔及呼吸道粘膜干燥，需用无菌生理盐水浸湿的纱布覆盖口腔，湿润呼吸道。
心理内科护理：病人对手术的期望值过高，误以为术后视力即可恢复，故要做好心理疏导，鼓励病人面对现实，帮助其消除因术后视力需较长时间恢复而产生的悲观情绪，使病人从心理上得到安慰，以利于视力恢复。
颅内感染的观察：由于手术后颅内与外界相通，容易引起颅内感染，应严密观察病人是否有高热、头痛、脑膜刺激征等颅内感染症状。
呕吐、抽搐的观察：手术7 d后，应严密观察病人是否有呕吐、抽搐，一旦发生应立即让病人取头侧位、吸氧、镇静，及时清除口鼻腔分泌物，以保持呼吸道通畅，预防窒息。
观察视力：术后定时观察病人视力、视野及眼球运动情况。嘱病人视力好转前勿随意到室外活动，以免发生意外。
3 讨论
视神经损伤后7 d内行视神经管减压术是促进视力恢复的时间。伤后立即失明表示视神经严重撕裂伤、挫伤甚至部分或完全断裂，手术减压效果差。伤后有短暂视力或视力逐渐下降，表示视神经未完全损伤，可能为视神经震荡、周围瘀血、视神经管变形或骨折碎片对视神经的压迫，导致水肿、血循环障碍等。这时立即行视神经管减压术，以解除上述原因对水肿的视神经压迫，可获得较好的治疗效果。视神经受压＞7 d，导致水肿、血循环障碍、溃变和视网膜神经节细胞坏死，可造成视力减退或永久性失明，故应尽早手术。
术中间断用吸引器吸净血液，保持术野清楚，避免损伤视神经与颈内动脉。因颈内动脉鞍前段与视神经近端之间仅隔一层薄骨板，故在去除视神经管内侧壁时应特别小心，尤其颈内动脉和视神经间的骨折片应尽量保留在原位，以免损伤重要组织。
经鼻内窥镜视神经管减压手术方法简便、安全、准确，术中出血少，手术时间短；术中只需小范围切除纸样板、蝶筛窦，组织损伤少，并发症少，面部不留疤痕；能彻底取出视神经管内瘀血、碎骨片，减压充分，术后视力恢复好。
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