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深静脉血栓(DVT)形成后血栓脱落可发生肺栓塞(PE)，其病死率高达20%～30%，大多数患者可在lh内死亡。目前，静脉溶栓联合抗凝治疗是治疗DVT和PE最普遍、最常用的方法。而在下肢DVT的溶栓治疗中，随时有栓子脱落造成PE的危险。下腔静脉滤器(IVCF)是一种用金属丝制成的器械，通过特殊的输送器放入下腔静脉(IVC)以预防肺栓塞，具有并发症少、损伤小的优点。我科从2003年1月至2006年6月为18例患者放置了IVCF，现将护理体会报告如下。
■资料与方法
1.临床资料
本组18例，男13例，女5例，年龄21～78岁，平均(53.25±2.12)岁。所有患者行下肢血管多普勒超声检查，均确诊为下肢DVT形成。其中左下肢12例，右下肢3例，双下肢3例。术前放射性核素肺灌注扫描、胸部X线平片检查，部分患者进行电子束CT增强肺扫描或肺动脉造影，提示6例患者有局部性肺叶栓塞，有不同程度的胸痛、胸闷及发热等临床表现。
2.方法
全部病例手术均在数字减影系统(DSA)透视下完成，选用进口镍钛质滤器。
3.结果
18例患者均获得成功，11例患肢肿胀完全消退，7例患肢症状得到改善，无一例患者出现并发症。术后定期摄胸部、腹部X线片了解肺部情况和滤器位置。随访8～20个月后，无一例出现肺动脉栓塞表现；l例晚期肿瘤患者1个月后死亡；1例患者出现下腔静脉血栓形成；2例患者术后2周出现健侧下肢深静脉血栓形成。滤器定位复查无明显移位现象，患者也无因滤器留置带来的不适症状，可从事正常的生活和工作。
■护理
1.术后的观察与护理
穿刺处的观察与护理术后绝对卧床休息，取平卧位，经锁骨下静脉、颈静脉穿刺的患者，术后沙袋压迫6h，注意有无胸闷、胸痛及呼吸方式的改变，警惕有无血胸、气胸形成，一经发现异常，及时向主管医生报告并处理。经股静脉穿刺的患者，用“8”字绷带法加压包扎，平卧4～6h，24h后即可下床活动，防止新的血栓形成。穿刺部位加压包扎时，观察穿刺局部有无渗出和血肿，绷带不宜过紧，定时触摸远端动脉搏动情况，注意观察绷带包扎部位以下的皮肤颜色、温度及有无瘀斑，以免压力过大造成皮肤缺血坏死。18例患者均未发生穿刺部位出血、皮肤缺血坏死。术后给予静脉滴注抗生素3d，穿刺部位每日用聚维酮碘消毒，更换敷料，以防穿刺部位感染。
病情的观察严密观察病情及生命体征的变化，对患者进行24h心电监测，主动询问患者有无呼吸困难、胸痛、焦虑等症状，防止因出血引起的低血压休克、心源性休克。观察用药后患侧肢体的肿胀有无消退，皮肤颜色、温度、感觉有无改善。询问疼痛有无转移，防止栓子脱落栓塞其他部位，及时发现，及时处理。
2.药物治疗的护理
(1)患者使用软毛牙刷刷牙；进流质、半流质清淡饮食，保持大便通畅，防止皮肤黏膜出血；输液穿刺点加压止血5～10min，禁止动脉穿刺和肌内注射。(2)自发性出血和皮肤瘀斑是使用纤溶酶、低分子肝素钠最常见的不良反应，用药期间密切观察皮肤、口腔黏膜、牙龈有无出血点、瘀斑，穿刺局部有无渗血和出血。观察有无持续性头痛、视力模糊、恶心、呕吐、意识不清等情况，预防脑出血的发生。定期作血常规、国际标准化比值(INR)、PT、纤维蛋白降解产物(FDP)等的监测。若FDP大于正常值的3倍或纤维蛋白值下降至100mg/ml以下，应特别警惕出血的发生。调整抗凝药物的用量，使INR达到2～3，PT调整至18.0s左右，APTT维持在正常值的1.5～2倍，凝血酶活动度在30%左右。本组2例患者术后第4天出现牙龈出血及皮肤瘀斑，及时查凝血时间、APTT均在正常范围内，减少华法林用量，直至出血现象消失。
3.术后并发症的预防及处理
滤器移位、脱落及IVC梗阻滤器选择过小会导致滤器移位，拦截栓子的效率降低；若选择过大，当滤器捕获到较大或较多的栓子时，IVC血流减慢造成血栓形成，使IVC血栓性阻塞。手术医生要根据术中静脉造影示肾静脉下段IVC的长度、直径以及有无发育性的变异等情况来选择滤器的型号，护士要充分了解患者置入滤器的型号，经术者最后确认方可使用。术后应进行合理的抗凝治疗，预防滤器血栓闭塞。分别于术毕、出院前、术后1个月、6个月、12个月摄卧位腹部平片作为随诊资料，以观察滤器的形态、有无移位及血栓形成等。
IVC穿孔滤器选择过大，对IVC壁压力增加，易致静脉壁穿孔。术后严密观察血压、心率、面色及末梢循环情况，注意有无腹痛、背部疼痛、便血等，以早期发现IVC穿孔。本组有2例患者术后反复诉腹部有压痛，及时汇报医生，经证实无滤器移位和穿孔，经对症治疗后缓解。
IVC内血栓术中造影了解IVC内有无血栓，防止IVC内已有血栓在操作时脱落，造成PE。如果IVC内已有血栓，则应改为由颈静脉入路，操作时要轻柔，防止血栓脱落。术毕回病房后，保证病室环境安静、舒适，备好抢救药品及抢救器材，严密观察生命体征的变化，每30～60min巡视1次病房，耐心倾听患者主诉，主动询问患者有无呼吸困难、胸痛、咯血、焦虑、咳嗽、晕厥等症状，监测心电图与血气分析，动态观察有无PE的发生。本组无一例新的PE发生。
4.饮食护理
宜食易消化富含维生素的食物，避免术后便秘，导致腹内压增高，引起穿刺点出血。术后当日饮水1500ml以上，以加速造影剂的排泄，防止造影剂肾病。
■出院指导
1.用药指导
院前再次行下肢多普勒超声检查，了解深静脉血栓情况。如果血栓消失，则平均在3个月后终止华法林的使用；而仍存在深静脉血栓的病例，则应持续给药6个月。指导患者坚持按照医嘱服用华法林，术后前4周每周复查PT，调整剂量，注意吐泻物及皮肤黏膜等有无出血倾向，以后每个月复查1次。告知患者某些食物与药物对华法林的药效有影响，如菠菜、白菜、菜花、动物肝脏、花生、芝麻等含维生素K丰富的食物可降低药效，阿司匹林、二甲双胍可增加抗凝作用，催眠药、口服避孕药可降低抗凝作用等。
2.预防措施
对于有静脉血栓形成的高危患者，如既往有静脉血栓史、肥胖、肢体制动或肢体瘫痪者，应采取积极预防措施，避免DVT的形成。如穿弹力袜、鼓励患者经常按摩下肢做挤压腓肠肌运动、避免长久站立等，促进静脉回流，减少静脉淤滞。
3.定期随诊
IVCF一经置入，就不能调整位置，也不能取出，需终身携带。嘱患者定期随诊，随诊应首选非侵入性检查，必要时行多普勒超声检查和腹部CT检查，如发现静脉狭窄、穿孔和血栓形成，应行IVC造影。
■小结
IVCF是一种用金属丝制成的器械，通过特殊的输送器放入下腔静脉，具有并发症少、损伤小、出血量少、恢复快的优点。放置IVCF行下肢DVT溶栓治疗，既能阻挡血流中3mm以上的栓子进入肺动脉引起PE，又不影响静脉回流，使血栓脱落造成的PE发生率由60%～70%下降至0.9%～5%。手术后有效的观察与护理是保证治疗效果、减少术后并发症、促进患者早日康复的关键。
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