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Fontan手术是将右心房与肺动脉进行连接,缝闭三尖瓣,使腔静脉血液直接引流至肺,在生理上恢复正常循环,它是一种生理性矫治手术,适应于无法根治的复杂性先天性心脏畸形[1]。该手术难度大、术后并发症多,病死率较高[2,3]。我院1990年7月至1998年12月共施行该手术14例,现将术后护理报告如下。
1 临床资料
14例中男8例,女6例,年龄2~24岁。单心室3例,右室双出口伴肺动脉狭窄6例,重症法乐氏四联症(简称法四)、左室发育不良伴双上腔静脉2例,法四伴右位心1例,三尖瓣闭锁2例。均在全麻体外循环下手术,其中行Fontan手术8例、改良Fontan手术6例。术后呼吸机应用时间17~93 h,监护时间4~8 d。其中3例分别于术后17,21,34 h死于顽固性低心排综合征(简称低心排),死亡率21.4%。余11例术后住院16~38 d,平均26 d,出院时心功能Ⅰ级5例,Ⅱ级4例,Ⅲ级2例。随访1~8年,存活8例,心功能Ⅰ~Ⅱ级;死亡3例。
2 术后护理
2.1 体位护理
置病人于监护室,取上半身抬高45°,下肢抬高30°[4],呈“V”字形体位2~3 d,有利于腔静脉血液回流,增加肺循环血量。生命体征稳定后,恢复半卧或平卧位。
2.2 呼吸管理
本组术后呼吸机应用17~93 h,平均42 h。正确的呼吸机应用和呼吸道管理是病人顺利康复的关键。
2.2.1 呼吸机设置和血气监测:本组病人呼吸机的设置原则是保持最小的肺血管阻力和胸内压,以保证肺循环血量和心排量。采用同步指令(SIMV)及低潮、高频的通气方式,以防胸内压增加影响腔静脉血回流,潮气量分别为:8例患儿12~15 ml/kg,6例成人8~10 ml/kg;一般不用呼气末正压,3例患儿因低氧血症仅用0.196~0.392 kPa,维持气道压<2.45 kPa[5]。呼吸机用氧浓度40%左右。常规应用镇静、肌松药,以保持病人安静,如吗啡0.05~0.1 mg/kg,1次/2~4 h;卡肌宁0.3~0.6 mg/kg,1次/2~3 h。4~6 h或调整呼吸机设置后30 min查动脉血气1次,维持pH于7.45~7.5,PaO2>10.6 kPa,PaCO2 4 kPa左右,以减少肺血管痉挛、降低肺血管阻力。
2.2.2 气管插管期间呼吸道护理:成人采用口腔插管,小儿采用鼻腔插管,妥善固定,避免过深、过浅或滑出,每班记录插管深度。每2~3 h吸痰1次,4~6 h肺部体疗1次,每次3~5 min,以保持呼吸道通畅,选用刺激性小的硅胶吸痰管,以减轻呼吸道刺激,吸痰管直径不宜超过气管插管直径的1/2。吸痰前后呼吸囊过度换气2~3次,以减轻吸痰时低氧血症,降低肺循环阻力。吸痰时如出现心率快、血压不稳定、口唇紫绀等,应停止吸痰,立即接呼吸机,待血压、心率稳定,紫绀改善后再行吸痰。吸痰后听诊双肺呼吸音,对比两侧是否对称,有无罗音等。对痰液粘稠者用少量庆大霉素盐水气管内滴入,以稀释痰液易于吸出。病人自主呼吸恢复后,循环稳定,应尽早停用呼吸机,以免正压通气影响体静脉血液回流。
2.2.3 拔管后呼吸道护理:拔管后采用面罩吸氧,定时做肺部体疗,协助排痰。本组3例不能配合治疗的患儿,采用刺激咽喉深部,使其产生咳嗽反射,再用吸痰管将痰液吸出的方法,有效地解决了呼吸道通畅问题。
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