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填表单位： 乡（镇、办） 村 编号

患者姓名

性别

年龄

患者照片

身份证号

家庭住址

户主姓名

人员类别

与患者关系

证件号码

身份证号

病种（按诊断书诊断结果填写）

住院机构

患者医疗费总额（元）

患 者 医疗费 报 销 情 况

城镇职工基本医疗保险

卡（证）号码：

报销金额（元）：

新型农村合作医疗保险

卡（证）号码：

报销金额（元）：

其它渠道销金额（元）

申请医疗 救助理由

患者于 年 月 日，经 医院确诊患有 病，并于 年 月 日入院， 年 月 日出院，因个人无力承担医疗费，特申请医疗救助。

申请人： 年 月 日

入户

调查

情况

调查人

审

查

审

批

意

见

村（居）委员会委意见：

经审查并公示，情况属实且无群众提出异议，同意报乡级人民政府审核。

审查人： （公 章）

经审查并公示，情况属实且无群众提出异议，同意报乡级人民政府审核。

审查人： （公 章）

年 月 日

乡镇人民政府、街道办事处意见：

经审查，符合医疗救助条件，同意报区民政局审批。

审核人 （公 章）

年 月 日

民政局意见：

根据医疗救助政策，患者可申请医疗救助的合理费用为 元，按救助比例，同意给于一次性医疗救助金 仟 佰 拾 元整（￥ ）。

审批人： （ 公 章）

年 月 日

说明：1、此表由患者本人填写，确无法填写的，由其监护人填写。

2、其它渠道报销金额包括：商业保险、单位报销、社会帮困等。

3、此表一式两份，一份由乡级人民政府存档，一份报区民政局存档。

4、此表经民政局审批后，由乡镇办事处发放，发放手续归卷存档。

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