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④纱布填塞术:本术式历史悠久,是20 世纪初由Halsted 首先报告。随后发现填塞物常并发致命的感染,且移除填塞物后再出血率高,在过去的一段时间内很少使用,1969 年Walt 甚至指出纱布填塞术在现代肝外伤治疗中已无地位。但是近年来随着高效抗生素的应用,已能防止多数感染致死的情况,因而纱布填塞术又有了一定的适应证:A.对于肝双叶广泛的碎裂伤,出血难以控制;B.广泛扩展的肝包膜下血肿;C.输血导致的凝血障碍;D.失血性休克不能耐受手术;E.边远地区手术条件不成熟;F.缝合后再出血需转院治疗者。
填塞时一般在肝创面上衬以带蒂的大网膜或长凡士林纱条,再将长纱条由深至浅有序填塞,既可止血,压力又不过大。一些作者应用Steri-Drape,一种特制的塑料卷布进行填压,由于可防止移除时破坏或分离肝表面的凝血块,效果较好。放置填塞物可提高腹内压力,使出血、渗血停止。但纱布填塞术并非决定性的治疗措施。填塞术一经实施,立即着手纠正休克、酸中毒、低温和凝血障碍。
研究表明,严重损伤手术时间长,大量输血输液导致体温下降、酸中毒、凝血障碍,三者互为因果、恶性循环,是导致病人死亡的重要原因。因此宜以简易手术尽快控制威胁病人生命的大出血,最短时间内结束手术,积极扩容。待上述情况好转后,二次开腹行决定性治疗。这种处理称为分期外科(staged surgery),Rotondo 命名为损伤控制(damage control)。
Sairi 报告可在18h 内纠正全身情况,24h 内可再次手术。腹腔脓肿的发生率与填塞物移除的时间有关,48h 移除为16%;4~5 天移除为60%,因此早期移除填塞物是明智的。而Feliciano 认为肝损伤病人再出血是最危险的,休克者凝血功能不全更易发生。因此填塞物必须放至病人血压稳定,凝血机制恢复后再开腹,多数病人3~4 天即可手术。手术时间应视具体情况来定。
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