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抬头第一行：***工程
第二行：竣工验收自评报告
该工程位于***，由**有限公司投资建设，***有限公司设计，***公司监理，由***有限公司负责承建，该工程经过前期的顺利施工，现已竣工。
一、工程概况
1、工程概况
1.1主要技术标准
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1.2工程自然特征
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2、工程特点
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3、参建单位
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4、施工依据
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二、相关工程技术资料（例如：下面）
1、水泥出厂合格证：**份，均为合格
2、间相互用砂，建筑用石子原材料，进场复试，试验报告**份，均为合格
3、钢筋出厂合格证：**份
4、管线材料：
*******************
5、混凝土试块：
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6、混凝土、砂浆配合比试验：**份，均符合要求
7、功能性试验：
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三、质量自检评定
1、分项工程质量评定表
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2、分部工程质量评定表
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四、本合同段工程施工质量自评
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五、安全保证措施
本工程无任何安全事故发生
项目经理：
技术负责人：
* * * 有限公司（章）：
**年**月**日
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